من قبل باولو كابيل نارفاي *
لقد أكد الرئيس لولا من جديد أنه لا يريد أن "يفعل المزيد من الشيء نفسه" وأن حكومته بحاجة إلى "المضي أبعد من ذلك". سنكون قادرين أخيرًا على الخروج من التشابه والذهاب إلى ما هو أبعد من ذلك. هل سنكون قادرين على اتخاذ هذه الخطوة إلى الأمام في Carreira-SUS؟
مباشرة إلى ما يهم: إن مهنة SUS State ("Career-SUS") هي أكثر بكثير من مجرد خطة للمناصب والمهن والرواتب لمؤسسة أو هيئة عامة. إنها مسألة مؤسسية بالنسبة لـ SUS، في مجال الضمان الاجتماعي البرازيلي. إنه موضوع سياسي محوره هو المكان الذي يعمل فيه، والذي يجب أن يشغله في الرأسمالية المالية التي تميز البرازيل والعالم المعاصر. وأشير إلى الضمان الاجتماعي، لأنه موضع SUS. يجب أن يُفهم العمل الصحي، في الولايات المتحدة الأمريكية، على أنه جزء من العمل الاجتماعي في البرازيل، بطريقة مرتبطة بالضمان الاجتماعي والعاملين في مجال المساعدة الاجتماعية، حيث أن هذا العمل ليس هدفه سلعة، بل حق اجتماعي.
على الرغم من أن SUS مسؤولة عن إنجازات ملحوظة في مجال الصحة العامة البرازيلية، إلا أن المهنيين المسؤولين عن هذه الإنجازات لا يشعرون بأنهم "عمال SUS"، بل "موظفو مجلس المدينة"، و"موظفو حكومة الولاية"، لأنهم هم الذين يدفعون لهم أجورهم. الرواتب – كتبت في عام 2015. وبالتالي، لا يوجد تعريف وظيفي مع SUS. هؤلاء المهنيون الصحيون "يرتدون قميصًا آخر" وليس "قميص SUS"، كما يقولون.
لا أحد (مع استثناءات بالطبع) يشعر بأنه "من SUS"، وبالتالي فإن اتجاه النظام ومصيره لا يعنيهم، ولا يعنيون أي شيء بالنسبة لهم. وهذه بلا شك كارثة رمزية أخرى تتعلق بالنظام (كارثة رمزية أخرى هي تلك التي تتعلق بالنظام). إخفاء رمز SUS).
وبسبب هذا التعقيد الكامن وراء الموضوع، فإن المناقشات حول كاريرا-SUS تتقاطع مع العديد من الاهتمامات، بدءًا من الأنواع المختلفة للشركات إلى النماذج العديدة للإدارة العامة التي تؤثر على SUS، مروراً ببيروقراطية الدولة، وسط مخططات الهيمنة السياسية على الدولة. البرجوازية التي تسيطر على الدولة البرازيلية، بالقبضة الحديدية المعروفة التي تُخضع قوى الجمهورية الثلاث لقوتها الاقتصادية.
باعتبارها طبقة اجتماعية مهيمنة، فإن البرجوازية تكره ما نسميه "أيديولوجية SUS": القيم التي توجهها، والعالمية، والإنصاف، والشمولية (التي ترفض المرض الصحي باعتباره مجرد ظاهرة بيولوجية) والإدارة التشاركية (المرتكزة على الصحة). المجالس والمؤتمرات في ظل مبادئ حكم القانون الديمقراطي). الطبقة الاجتماعية التي تحكم وتحكم في الدولة البرازيلية لا تريد تخصيص موارد مالية (كافية وكافية ومستقرة) لنظامنا الصحي الشامل. لو كان بوسعي، لأطفأت نظام الطوارئ اليوم، أو في أقرب وقت ممكن.
ومع ذلك، في هذا السياق المعاكس والمعادي للعمل والعمال، فإن Carreira-SUS، كمهنة حكومية، إما يتم حلها في الكونغرس الوطني، باعتبارها الركيزة الهيكلية التي تفتقر إليها SUS، أو أنها ستستمر في " "تموت على الشاطئ"، لأنها "تموت" منذ أن تم إنشاء SUS في يوم الثلاثاء من ذلك اليوم، قبل ستة وثلاثين عامًا، عندما، في 17 مايو 1988، الدورة 267 للجمعية التأسيسية.
المحاكاة المهنية
مما يثير استياء مناهضي SUS، مثل طائر الفينيق، أن المهنة التي ماتت على الشاطئ، تنهض دائمًا من الرماد، مشوهة، ومتحولة، ولا يمكن التعرف عليها تقريبًا، ولكنها موجودة، وتعاود الظهور في أشكال مختلفة، مثل "قانون وكيل صحة المجتمع"، ا "قانون الحد الأدنى الوطني للأجور للتمريض"، ا "المزيد برنامج اطباء القانون" ومختلف مشاريع القوانين (PL) التي تتم معالجتها في البرلمان البرازيلي، واحدة منها تساوي "وكيل المراقبة الصحية"إلى "وكيل صحة المجتمع" و"عامل مكافحة الأمراض المتوطنة" وآخر "تعديل الحد الأدنى لأجور الأطباء وأطباء الأسنان" المنصوص عليها في القانون رقم 3.999 تاريخ 15/1961/XNUMX.
إن الموافقة الرئاسية على القوانين التي لا يستطيع النواب وأعضاء مجلس الشيوخ منعها، والتي يوافقون عليها على افتراض أن هذا سيجذب الأصوات و"التقدم الانتخابي"، في محاولة مقنعة بشكل سيئ لتسويق الصحة، تنتهي في نهاية المطاف إلى إنشاء مجموعة تشريعية حول "نفس الشيء تقريبًا". شيء "، ولكن هذا لا يمكن أن يخفي حقيقة أنه يتم إنشاء صورة وهمية للمهنة في الدولة الوطنية، وهي استهزاء بالخطة، وتقليد للمناصب، وشبح الرواتب، مثل نوع من الجنين المسخ للمهنة-SUS . "الحياة لا تتوقف"، كان كازوزا يقول.
لكن هذا ليس هو الطريق الوحيد الممكن، أخيرًا، لتزويد SUS بمهنة حكومية تحترم المهنيين الصحيين وتعمل كمواجهة شجاعة وكريمة وقوية ضد العمل غير اللائق وعدم استقرار علاقات العمل، وترسيخ التثمين والاعتراف. حقوق العمل في الصحة العامة
من الضروري المضي قدمًا والتفكير في حلول أكثر شمولاً، وبالتالي نظامية، للمشاكل المزمنة في SUS، حيث من الممكن بناء قصة أخرى، من خلال إنكار المحاكاة، تؤسس بشكل فعال مهنة الدولة، بموافقة القانون. في هذا الشأن من قبل المؤتمر الوطني. قانون لا ينشئ فقط هيئة في الحكومة الفيدرالية مسؤولة عن تنسيق إدارتها على المستوى الوطني، بل يجعل هذه الهيئة تعتمد على صندوق وطني يمول الحياة المهنية، ويدير الموارد من حصص الولايات والبلديات لصندوق الصحة الوطني المخصصة لتكاليف الموظفين.
بدلاً من تحويل الموارد إلى الولايات والبلديات، يمكن للهيئة الفيدرالية التي تدير Carreira-SUS تحويل الأموال مباشرة إلى حسابات رواتب أعضاء Carreira-SUS، أينما كانوا يعملون في SUS، ولكن دائمًا تحت الإدارة والرقابة الوظيفية للسلطات الإقليمية المحلية من SUS.
إن القيام بذلك ليس فقط أكثر عقلانية، لأنه يوقف "تمرير" المال العام من خلال الحسابات الجارية للإدارات البلدية ومنها إلى أطراف ثالثة متعاقدة لا تفعل سوى ما يمكن القيام به حاليًا دون وسطاء. كما أنها أكثر أمانًا وشفافية، حيث يتم حساب جميع العمليات المصرفية ويمكن تدقيقها من قبل الهيئات العامة المسؤولة عن الإشراف على الإدارة العامة.
يمكن للإدارات البلدية، في هذا السيناريو، أن تتخلى عن الاستعانة بمصادر خارجية لنظام الاستخدام الموحد لمنظمات مملوكة للقطاع الخاص، والتي تسمى غالبًا "اجتماعية"، حتى لا تضطر إلى ذلك مخالفة قانون المسؤولية المالية، كما يُزعم، لأنهم لن يكونوا مسؤولين عن الدورة الكاملة لإدارة الموظفين الوظيفيين في SUS (مثل إجراء مسابقات مختلفة وإثقال ميزانياتهم بنفقات رواتب هؤلاء الموظفين)، ولكنهم سيشهدون فقط وجود وحمل أنشطة خارج العمل في أماكن العمل وسوف تلبي المتطلبات الروتينية من هيئات الإدارة الإقليمية في Carreira-SUS، وأعضاء هيكل الهيئة الفيدرالية، والتي من شأنها تنسيقها على المستوى الوطني.
ومع ذلك، لا يزال العمال الذين يمنحون الحياة لـ SUS يُحرمون من كل هذا، والذين ساعدوا البلاد، حتى مؤخرًا، في التغلب على مصاعب وباء كوفيد-19، والتي تفاقمت بسبب الغباء المطبق في السلطة الفيدرالية. وحالة الإنكار التي أصابت السلطات، على جميع مستويات الإدارة، وجزء كبير من سكاننا.
أكثر بكثير من مجرد طاولة مفاوضات
إن نظام Carreira-SUS، بالخصائص التي يجب أن يتمتع بها، والتي أسعى إلى توضيحها في هذا المقال، ليس أمراً يخص إدارة واحدة أو عدة إدارات في الوزارة، أو وزارة دولة، ولا حتى حكومة بأكملها. وهو موضوع يشمل عدة قطاعات حكومية، وبالتالي عدة وزارات. إن بنائها مهمة تستغرق وقتًا طويلاً، وتتطلب تعبئة وتشغيل مجموعة كبيرة نسبيًا من المتخصصين والفنيين المدربين. وتشير كل الأمور إلى أن تنفيذ هذا العمل سوف يشمل العديد من الحكومات في الأعوام المقبلة ـ وربما العقود القادمة.
في هذا المشروع التأسيسي، بالإضافة إلى التفكير بشكل كبير ووضع أعيننا على أفق لا يزال غير محدد، من الحكمة أن ننظر إلى الماضي، بحيث من خلال إلقاء الضوء على المستقبل، فإنه يساعد على خلق ما هو مطلوب اليوم والتحرك نحو ذلك. أفق غير محدد، محدد فقط بضربات كبيرة. ويجب ألا يكون هذا المستقبل سجيناً للماضي، وقبل كل شيء، لأخطاء الماضي واستحالةاته. لقد تغير العالم منذ إنشاء SUS في عام 1988 وتنظيمه في عام 1990 بموجب القانونين 8.080 و8.142.
منذ مؤتمر الصحة الوطني الثامن التاريخي، عندما كان النظام الصحي الموحد لا يزال مجرد اقتراح - تم تبنيه واعتماده لاحقًا من قبل الجمعية التأسيسية عام 8 - تمت الموافقة على اقتراح تنفيذ الحياة المهنية التي يحلم بها العاملون في القطاع الصحي الوطني في جميع المؤتمرات الصحية الوطنية. وعلى الرغم من هذا، فإنها لم تأتي أبدا. ولا توجد حاليا صعوبات فنية كبيرة في بنائه بمشاركة اجتماعية ومهنية. إن العديد من الصعوبات، هي في الأساس سياسية، وتتعلق بخصائص جمهوريتنا، الاتحاد، على أرض قارية.
لقد تطورت الإدارة، بما في ذلك الإدارة العامة، كثيرًا في العقود الأخيرة، خاصة بعد انتشار الإنترنت وانتشار أجهزة الكمبيوتر التي أصبحت الآن موجودة في كل مكان في حياتنا. وبالتالي، فإن ما لم يكن قابلاً للتطبيق عندما تم إنشاء النظام الصحي الموحد، عندما لم يكن من المعروف على وجه اليقين عدد المهنيين العاملين في قطاع الصحة العامة في جميع أنحاء البلاد، أصبح الآن قابلاً للتطبيق تمامًا. ما عليك سوى إنشاء قواعد بيانات، وفي غضون أيام قليلة، أو حتى ساعات، من الممكن الحصول على البيانات اللازمة للإدارة الوطنية، وعلى أي مستوى من مستويات الإدارة العامة، لـ Carreira-SUS.
وهناك اليوم أيضاً العديد من خطط الوظائف والرواتب في العديد من الشركات، بما في ذلك الشركات المملوكة للدولة، مثل بانكو دو برازيل وكوريوس، على سبيل المثال لا الحصر، في القطاع العام. ولكن لدينا أيضًا PCCS للقوات المسلحة. أخيرًا، وأكرر: المشكلة المركزية للمهنة في SUS ليست تقنية. إنها سياسية. ومع ذلك، بشكل عام، لا يتحدث مديرو SUS عن هذا. إنهم لا يريدون حتى أن يسمعوا عن ذلك. إنهم موجودون ولا يريدون تركه في منطقة الراحة. وهو الأمر الذي قد يكون مريحًا للمديرين، ولكنه جحيم بالنسبة للعاملين. والعديد من قادة النقابات أيضًا، للأسف.
في النصف الثاني من عام 2024، ستتم عملية المؤتمر الوطني الرابع لإدارة العمل والتثقيف الصحي بدأ الترويج لـ (CNGTES)، التي كانت تحت الموضوع الرئيسي "الديمقراطية والعمل والتعليم في مجال الصحة من أجل التنمية: الأشخاص الذين يحققون النظام الصحي الموحد"، من خلال عقد مؤتمرات بلدية وإقليمية، تنتهي في يونيو/حزيران. ستقام المرحلة الوطنية من CNGTES الرابعة في برازيليا، في الفترة من 4 إلى 10 ديسمبر. هناك الكثير مما هو قيد المناقشة، ولكن منظمة Carreira-SUS تعمل على تعبئة القلوب والعقول، كما هو متوقع.
الفترة التي تم فيها التعامل مع هذا الموضوع (في حين تم التعامل معه على الإطلاق…) بطريقة غامضة وغامضة وحيل، كما لو كان موضوعا غير ذي صلة أو موضوعا معقدا للغاية لا يستطيع الناس فهمه، يبدو أنه قد تم التغلب عليه أخيرا. . وهذا ليس ما يدور حوله الأمر بالطبع.
ولكن من الملاحظ أن العديد من الجهات السياسية الفاعلة، المهمة في المشهد، كانت تسعى إلى تحويل النقاش حول نظام الرعاية الاجتماعية المهنية، من المستوى الوطني، إلى مختلف المهن المحلية، التي تقتصر على البلدية أو الولاية. أو تركيز النقاش على تفاصيل حول عبء العمل لهذه الفئة المهنية أو تلك، أو الموارد المنقولة إلى "البلدية لدفع الحد الأدنى للأجور" وقضايا أخرى من النوع الذي، على الرغم من أهميته بالتأكيد، ليس له صلة دائمًا بمواجهة المشكلة. التحدي المتمثل في إنشاء Carreira-SUS. بعضها عبارة عن أسئلة زائفة، وقد تم طرحها للنقاش على ما يبدو لتشغل المساحة التي ينبغي تخصيصها لجوانب أخرى حاسمة من موضوع كاريرا-SUS.
ومع ذلك، فإن النقاش حول هذا الأمر يحتاج، في رأيي، إلى اعتبار أن الموضوع يتطلب تغطية وطنية، مع الأخذ في الاعتبار خصائص نظامنا الفيدرالي ونموذج الحكم الناجح للغاية الذي بناه الفاعلون الاجتماعيون الذين يهتمون بالنظام الاجتماعي الموحد، باعتباره النظام العام للدولة البرازيلية. الجهات الفاعلة الرئيسية، بالإضافة إلى العشرات من الكيانات المهنية الصحية والحركات الاجتماعية، هي مجلس الصحة الوطني (CNS) والمجالس التي تجمع وتنظم سياسيًا، ووزراء الصحة في الولايات (CONASS) وأمانات الصحة البلدية (CONASEMS).
مثلما أن SUS ليست منظمة ضخمة تابعة لولاية واحدة تعمل على المستوى الوطني باعتبارها "خدمة واحدة" للصحة، يجب أن يتم تصور وإنشاء Carreira-SUS كشيء أكثر من مجرد PCCS من "خدمة واحدة"، ولكن كـ "خدمة موظفين". سياسة" من أجل "النظام الصحي". هذا الجانب النظامي حاسم، سواء بالنسبة لـ SUS أو Carreira-SUS.
بالنسبة للنظام الموحد، فإن خصائصه النظامية، على الرغم من أنها تعتمد على ما يسمى "القطاع الصحي"، تتطلب من النظام الموحد أن يوضح السياسات العامة التي يتم صياغتها وإدارتها في "قطاعات" أخرى، مثل البيئة والتعليم، ليظل في قسمين كلاسيكيين فقط. القطاعات التي تؤثر على صحة الناس والحيوانات، كما تم صياغتها بشكل جيد للغاية من قبل "صحة فريدة" ( "واحد الصحة") أو "صحة واحدة". تقترح مبادرة "صحة واحدة" نهجا متكاملا، يعترف بالعلاقة بين صحة الإنسان والحيوان والنبات والصحة البيئية.
بالنسبة لـ Carreira-SUS، نظرًا لأن إدارتها الفيدرالية يجب أن تتماشى مع نموذج حوكمة SUS، مع إدارة تشاركية وبطولة جميع الكيانات الفيدرالية، بالإضافة إلى تمثيل العاملين في SUS ومستخدمي نظامنا الصحي الشامل، على جميع مستويات هيكل سوس. وبهذا المعنى، وافق مجلس الصحة الوطني قرار الذي يوصي بإنشاء مجالس صحية محلية في جميع الوحدات الصحية في الولايات المتحدة الأمريكية بهدف تعزيز عمليات الإدارة الديمقراطية المشتركة في الولايات المتحدة. لنظام فريد، مهنة فريدة من نوعها. ولكن بالنسبة لنظام تتقاسم فيه جميع الكيانات الفيدرالية الحكم، فإن ذلك يتطلب أيضًا حياة مهنية مع الحكم متوافقة مع النظام الذي يعد جزءًا هيكليًا منه.
الميزات الهيكلية
في السنوات الأخيرة، اجتمع العديد من قادة العمال في SUS، الملتزمين بمصالح هؤلاء المهنيين، دفاعًا عن مهنة الدولة في SUS والتي يتم فيها تغطية المتطلبات التالية على الأقل:
مهنة الدولة - يجب أن تكون مهنة حكومية بشكل فعال، وبالتالي تغطي وتشارك جميع الكيانات الفيدرالية، تحت تنسيق الحكومة الفيدرالية؛
اتحادي - يجب على جميع الكيانات الفيدرالية المساهمة وتحديد مسؤولياتها وكفاءاتها لضمان استمراريتها على المستوى الوطني، بما في ذلك المشاركة في التمويل المشترك وإدارة Carreira-SUS، على المستويات الوطنية والمحلية والإقليمية والمحلية. تتطلب هذه الخاصية الخاصة بـ Carreira-SUS أن تكون قاعدتها التشغيلية بلدية، مع تقاسم الإدارة بين الكيانات البلدية والولائية والاتحادية الفيدرالية، مع إنشاء مثيل محدد في كل من الهيئات الـ 456 المناطق الصحية SUS، التي توضح وتخطط وتنظم وتشرف على التنفيذ وتقيم بشكل دائم تدفقات وديناميكيات Carreira-SUS في المنطقة، في ظل التنسيق الوطني للحكومة الفيدرالية، مع تعيين مدير تنفيذي وطني لـ Carreira-SUS في وزارة الصحة ماذا لقد قلت منذ ما يقرب من عشر سنوات، منذ أن قررت المحكمة الاتحادية العليا بتاريخ 16/5/2015 دستورية تحويل الموارد العامة إلى منظمات الصحة الاجتماعية (OSS).
يتطلب قرار STF من أولئك الذين يفكرون في الوضع الحالي ومستقبل SUS النظر في جدوى إنشاء منظمة قوية، تحت السيطرة العامة وملكية الدولة، مع تغطية وطنية، قادرة على إضفاء الطابع المؤسسي على نفسها كبديل لـ OSS، لذلك وأن SUS لا تستسلم لهم، وتستسلم نهائيًا للخصخصة. أعتقد أن هذا البديل يتوافق، بالنسبة لأولئك الذين يعارضون خصخصة SUS، مع إنشاء هيئة مسؤولة عن تنسيق وإدارة Carreira-SUS على المستوى الوطني؛
متعددة المهن – تحتوي على عدة موظفين، مصنفين جميعهم وفقًا للفئات المهنية المختلفة التي تعمل في النظام، مع الأخذ في الاعتبار أصلهم الجامعي، حيث ينقسم هؤلاء الموظفون إلى مستويات التدريب، من المهنيين المساعدين والفنيين إلى ما بعد الدكتوراه، وقطاعات النشاط وفقًا مجالات نشاط SUS، مثل المراقبة والإدارة والتثقيف الصحي المستمر والمساعدة (توفير الرعاية مباشرة للناس).
يجب تعيين المناصب في Carreira-SUS ليس من خلال إعادة إنتاج أسماء الفئات، ولكن بطريقة عامة ومع مقاييس المستويات، بحيث تتضمن فئة معينة في Carreira-SUS في وقت واحد عدة فئات مهنية، وتميز تقنيًا أسماء المواقف وأسماء الوظائف. فالطبيب، على سبيل المثال، لا يحتاج إلى أن يكون منصبًا، بل وظيفة. لا تحتاج Sanitarista حتى إلى أن يكون مسمىًا وظيفيًا، حيث يمكن تنفيذ وظائفها بواسطة محترفين بدرجات مختلفة.
بالإضافة إلى ترشيد مجالس الوظائف، فإن هذه الطريقة في تنظيمها تخفف من الضغوط الشركاتية على المسار الوظيفي للدولة. يمكن لقائمة الوظائف الواسعة حسب الضرورة أن تفكر وتستوعب، بطريقة مناسبة وديناميكية ومرضية، التوقعات المهنية المتنوعة؛
فريدة من نوعها - تحتاج Carreira-SUS إلى تغطية الجميع في جميع أنحاء البلاد. كن فريدًا، مثل SUS. فريد من نوعه في خصائصه النظامية، ولكنه متعدد ومتعدد، وسرعان ما يُرى أنه معقد للغاية في هيكله، ويفكر في الإمكانيات المختلفة لعلاقات العمل المنصوص عليها في تشريعات العمل البرازيلية. نظرًا لكونه فريدًا من نوعه، فإنه يفتح صراعًا مباشرًا مع الفكرة التي يجب أن يكون لدينا في SUS، CarreiraS، بصيغة الجمع، حيث يكون لكل ولاية وبلدية "مسيرتها المهنية" الخاصة بها. على الرغم من أن هذا المنظور كان حتى اليوم بمثابة "جزرة" لخداع النقابيين وتمكين "سحرة الثعابين"، الذين أبلوا بلاءً حسناً في هذا الوهم، إلا أنه لا ينبغي خداع عمال SUS.
ومن الضروري العمل بجدية على إنشاء Carreira-SUS، التي يجب أن تكون مرنة وتعددية، لكي تكون متوافقة مع الاحتياجات المختلفة للخدمات وطرائق الإدارة العامة. إن كلمة "فريد" لا تتوافق مع قيود توحد كل شيء وكل شخص وتتشدد في المناصب والوظائف. إنه العكس. "فريد" لأن كل ما يتعلق بالمناصب والوظائف في SUS، بما في ذلك توفير المناصب الإدارية والاستشارية، يجب أن يتم "داخل" Carreira-SUS، وفقًا لقوانين ديمقراطية شفافة، وعدم إخضاعها لمساومات سياسية مع أعضاء المجالس و قادة الحزبيين.
إن المسار الذي يسعى الكثيرون إلى اتباعه باستخدام هياكل SUS لمتابعة أعمالهم الحزبية السياسية هو عكس المسار الوظيفي الفردي: إنه مسار الوظائف، المحلية، الضيقة، من النوع الذي "يحاصر" خادم SUS من خلال " وربطها بمصالح من “يرعاها” بما يتعارض مع المصلحة العامة للصحة. نظرًا لكونها "فريدة من نوعها"، تحتاج Carreira-SUS إلى العمل، سياسيًا، كمرجع لهيكل المناصب والوظائف والرواتب، حتى بالنسبة للبلديات التي لا تلتزم بها، لأسباب مختلفة. لهذا السبب، يجب أن تأخذ استراتيجية تنفيذها التدريجي في الاعتبار ضرورة احترام استقلالية الكيانات الفيدرالية، المنصوص عليها في دستور عام 1988، وبالتالي، دائمًا من خلال التزام البلدية بعلاقتها بـ Carreira-SUS.
ولكن على الرغم من أن حجمه صغير في السنوات الأولى، إلا أنه يمكن أن يكون له تأثير مهم، على المدى المتوسط، في مجالات مثل صحة السكان الأصليين، التي تتم إدارة نظامها الفرعي بشكل مباشر من قبل الحكومة الفيدرالية، بالإضافة إلى العمل كنظام نموذج لجميع الكيانات الاتحادية. يعتبر هذا النموذج المميز للبلديات مرجعًا مؤسسيًا ذا أهمية كبيرة بالنسبة إلى SUS ومحترفيها؛
الوطنية – يجب أن تكون التغطية للأراضي البرازيلية بأكملها، وأكرر أن الوظائف البلدية أو الحكومية ليست كافية. تعد التغطية الوطنية أمرًا ضروريًا في نظام Career-SUS، حيث يجب أن يوفر تصميمه إمكانية الممارسة المهنية في نظام SUS في أي من البلديات البرازيلية البالغ عددها 5.570، دون عمليات نقل تنطوي على فقدان الروابط الوظيفية وحقوق العمل. مكان العمل، ذو الأهمية العمالية، لا يمكن أن يعني فقدان الحقوق التي تكفلها تشريعات العمل البرازيلية.
وبهذا المعنى، يجب على منظمة كاريرا-SUS أن تعيد التأكيد على المبدأ الأخلاقي المتمثل في رجحان العمل على رأس المال ونطاقه الوطني الذي يساهم في تحقيق ذلك. يجب على Carreira-SUS إجراء مسابقات عامة بشكل دوري للدخول إلى SUS وتنظيم "بنك مقاصة وطني". كل هذا يحتاج إلى التخطيط والتنظيم والتنفيذ بشكل روتيني، مع الأخذ في الاعتبار هذا البعد الوطني البرازيلي.
بالإضافة إلى ضمان التنقل اللازم على المستوى الوطني لأولئك الذين هم جزء منه، من الضروري تحديد قواعد الدخول إلى Career-SUS، والترقية إلى مستويات مختلفة، في مناصب مختلفة، وتحديد ساعات العمل، وجوائز التفاني الحصري، وضمانات الحقوق وتحديد الواجبات، فضلاً عن شروط المراقبة العامة الفعالة من قبل المجالس الصحية المحلية، والتي أوصى مجلس الصحة الوطني بشدة بوجودها في جميع الوحدات الصحية في SUS.
تحتاج Carreira-SUS إلى وضع قواعد للفصل/الفصل ليتم أخذها في الاعتبار في العمليات الإدارية، بموجب نظام الإدارة المشتركة من قبل هيئات الإدارة الإقليمية Carreira-SUS. مثل هذه الهيئات الجماعية، في إطار الإدارة التشاركية، التي تميز النضال الذي خاضه تاريخيًا بناة نظامنا الصحي الشامل، يجب أن تتكون من ممثلين عن بلديات كل منطقة صحية في الولايات المتحدة الأمريكية، والعمال، من خلال نقاباتهم، و مستخدمي خدمات الصحة العامة SUS، من خلال المجالس الصحية البلدية في المنطقة المعنية. وما لم يقرر العمال أنفسهم خلاف ذلك على مستوى البلديات، يجب على الحكومة الفيدرالية أن تتولى المسؤولية عن إدارة التقاعد والمعاشات التقاعدية في كاريرا-SUS، وسوف تضمن قاعدة الرواتب والمساواة على المستوى الوطني.
ومن هذا المنظور، فإن الوظيفة المذكورة أعلاه تنتمي إلى الدولة وتسعى إلى تأهيل الموظفين العموميين، وتمكينهم من حماية عملهم، وعدم جعله غير مستقر، بموجب شروط منظمة العمل الدولية. وستقوم الولايات والبلديات، بهذه القاعدة الوطنية، بربط مساهماتها المالية المباشرة، من خلال مختلف الحوافز والآليات الإضافية حسب مكان التمرين وغيره. بالإضافة إلى جوانب الضمان الاجتماعي التي تبرر التنسيق الفيدرالي لإدارة Carreira-SUS، لا يوجد سبب معقول يبرر تحويل الموارد المالية المخصصة لدفع الرواتب والرسوم الاجتماعية، على أنها “تحويلات من الاتحاد”، إلى الولايات والبلديات.
ومن بين هذه الشركات، يتم تحويلها ــ وبطريقة غامضة في كثير من الأحيان ــ إلى شركات خاصة مملوكة لأفراد، والتي تساهم في الضمان الاجتماعي بعد فرض رسوم إدارية. هذا، عندما لا يكون هناك تقصير من قبل أصحاب العمل عديمي الضمير. إن "رحلة المال" العامة هذه أصبحت غير ضرورية في عصر المعلومات حالياً ـ وتنتهي في نهاية المطاف إلى تكبد الخزينة العامة الكثير من التكاليف. لا يوجد أي مبرر فني معقول لهذا، ومن الواضح أن هذا النموذج لتمويل القوى العاملة في النظام الموحد لا يثير اهتمام العاملين في النظام. وعلى هذا فإن القاعدة الفيدرالية لـ Carreira-SUS تجعل من الممكن ضمان قاعدة الرواتب الوطنية، وفي المقام الأول، المساواة على المستوى الوطني، وهو الطموح القديم لعمال SUS.
الاعتراضات
يزعم العديد من الأشخاص الذين يعارضون نظام Career-SUS المتداخل والمتعدد المهن والفرد والوطني أن هذا لن يكون ممكنًا لأنه: "غير قانوني"، "ينتهك الميثاق الفيدرالي"، وليس له "جدوى سياسية في الفيدرالية البرازيلية" وهي ليست "ممكنة بالنظر إلى خصائص الإدارة العامة"، من بين صعوبات أخرى.
هذه كلها اعتبارات معقولة، تأتي من الخبراء والباحثين والمهنيين الذين ليس لديهم رأي حول الموضوع فحسب، بل الذين يكرسون جهودهم لدراسة الموضوع. ويرى هؤلاء الخبراء أن الأمر لا يعني أننا لا نملك، حتى اليوم، نظام كاريرا-SUS لمجرد أننا لا نريد أن نحصل عليه أو بسبب الافتقار إلى "الإرادة السياسية".
وهم يدركون أن الطلب عادل، ولكن هذا لن يكون ممكنا، في السياق الاتحادي البرازيلي، وفي بلد قاري مثل البرازيل. قد يكونون على حق. ولكن في هذه الحالة، ما الذي تقترحه لوقف هشاشة وتخفيض قيمة العاملين في مجال الصحة في SUS؟
الحجج المقدمة ضد كاريرا-SUS تكرر "مشكلة" نوع الفيدرالية والميثاق الفيدرالي المشتق من دستور عام 1988 وتحديد أن SUS لديها "قيادة واحدة في كل مجال من مجالات الحكومة". ويقولون أيضًا إن هناك اختلافات ملحوظة بين الكيانات الفيدرالية، التي تم الاعتراف بـ "استقلالها الذاتي" أيضًا بموجب ميثاق ماجنا كارتا لعام 1988. ويتحدثون عن التناقضات الثقافية وتنظيم الإدارة العامة. علاوة على ذلك، ولأن النظام الصحي الموحد عبارة عن نظام صحي وليس "خدمة وطنية"، أي منظمة ضخمة على مستوى البلاد تديرها الحكومة الفيدرالية فقط، فإن مهنة وطنية واحدة لن تكون قابلة للحياة سياسياً، ولن تكون مجدية من حيث الفنيين. إن إدارة SUS لن تكون متوافقة مع هذا المفهوم المتمثل في منظمة ضخمة مركزية في برازيليا.
هذه كلها حجج متسقة، والتي يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار في أي نقاش حول مهنة الدولة SUS. لكن المشكلة هي أن هذه النتائج يُنظر إليها على أنها نوع من "نقطة الوصول". وفي هذه الحالة، لن يكون هناك ما يمكننا فعله سوى محاولة تحسين ما لدينا اليوم. ولكن ما لدينا اليوم هو الاستعانة بمصادر خارجية متزايدة وساحقة لخدمات المساعدة SUS.
وباستثناء المديرين غير الأكفاء أو الكسالى، والساسة ورجال الأعمال (وفي بعض الحالات، المجرمين...)، الذين يكسبون الكثير من خلال الحفاظ على كل شيء كما هو، فلا أحد يريد الاستعانة بمصادر خارجية. يرغب العديد من المديرين في تحرير أنفسهم من عبء إدارة الموظفين. ويريد السياسيون، مع الاستثناءات التي تبرر هذه القاعدة، استخدام الاستعانة بمصادر خارجية للقيام بأعمال سياسية. إن رجال الأعمال يريدون كسب المال من خلال وضع أيديهم على الميزانية العامة في الولايات المتحدة، والتي تعاني بالفعل من نقص التمويل ومن الواضح أنها غير كافية.
ومع ذلك، لا يرغب العمال في الاستعانة بمصادر خارجية، لأنهم يطمحون إلى الحصول على بعض السيطرة على عملهم، وفي حالات معينة، يريدون المشاركة في إدارة إنتاج الرعاية الصحية. من وجهة نظر الإدارة التشاركية شرط شرط لا غنى عنه من أجل الإدارة السليمة لخدمات الرعاية الصحية، فإن الاستعانة بمصادر خارجية يعد كارثة. من وجهة نظر وبائية، هناك أدلة علمية على أن الاستعانة بمصادر خارجية في مجال الرعاية الصحية يضيف مشاكل وصعوبات إلى أنظمة الرعاية الصحية وليس العكس. إن ما يسمى "الكفاءة الأكبر" للقطاع الخاص هو مجرد أيديولوجية. ولا يوجد ما يثبت ذلك على المستوى العلمي. إنه العكس.
التحدي ذو الصلة، الذي يضاف إلى إنشاء Career-SUS، هو أنها ترفض مركزية إدارتها في وزارة الصحة، التي تحتاج إلى مواصلة الدور المهم للتنسيق الوطني للنظام الصحي البرازيلي. يجب أن تكون إدارتها إقليمية، بناءً على كل إقليم توجد فيه وحدة صحية SUS. لقد اقترح الإصلاحيون الذين أنشأوا النظام SUS دائمًا أنه "في مجال الصحة، كلما كان أقرب إلى المستخدمين، كلما كانت القرارات الإدارية المتعلقة بأداء الإجراءات والخدمات أفضل وأكثر ملاءمة".
ولكن، وهذا التحذير يأتي منذ الثمانينات، فهو ليس كافيا للبلديات. لا يوجد سحر في هذا. لا أحد يعتقد، واليوم هناك دليل على ذلك، أنه مع البلديات، ومع القرارات المتخذة على المستوى المحلي "ستختفي كل مشاكلنا". البروفيسور باولو إدواردو إلياس، من جامعة جنوب المحيط الهادئ، واحد من أكثر حرج في هذا الصدد، وباعتباره من أوائل من عارضوا إضفاء الطابع البلدي على الصحة باعتباره مجرد "إضفاء طابع مسبق" على الصحة، فقد حذر دائمًا من أنه "لا يكفي إضفاء الطابع البلدي على البلديات، فمن الضروري إضفاء الطابع الديمقراطي على النظام الاجتماعي الموحد ونشره"، كما يمكن أن يكون العديد من القادة المحليين بنفس القدر أو أكثر ضررا على الديمقراطية من بعض الجنرالات الدكتاتوريين.
التصميم المؤسسي والمنطقة الصحية
في الوقت الحالي، من الواضح أنه من الضروري لإدارة SUS، على جميع المستويات، التقدم في إضفاء الطابع المؤسسي على شبكات الرعاية الصحية الإقليمية، دون الحد من لامركزية النظام إلى "المحافظة".
لهذا السبب، بالنسبة لأولئك الذين يعارضون خصخصة القطاع العام الموحد، والذين يستمرون في المعسكر الذي يدافع عن القطاع العام الموحد المملوك للدولة بنسبة 100%، فإن معارضة الخصخصة لا يمكن فصلها عن النضال من أجل مستقبل الدولة الموحد. ويجادلون بأن السيناريو الحالي، الذي تظهر فيه مجموعة الاعتراضات المذكورة أعلاه على برنامج كاريرا-SUS، يجب أن يُنظر إليه على أنه "نقطة بداية" وليس "نهاية الطريق".
ويقترحون، في ضوء هذا السيناريو، أن الاتحاد الاشتراكي الموحد يحتاج بشكل عاجل إلى "مشروع مؤسسي" يواجه ويقدم الحلول لهذه المجموعة من الاعتراضات، للتغلب عليها والمضي قدما، مما يجعل إنشاء كاريرا-SUS متوافقا مع الفيدرالية البرازيلية. السيناريو الأسوأ بالنسبة لهؤلاء القادة هو السيناريو الحالي. لا يكفي أن "نحاول تحسين ما لدينا"، لأن ما لدينا يسود العمالة غير المستقرة، وهشاشة علاقات العمل، وغياب المنظور المهني، وعدم تماهي موظفي SUS مع SUS نفسها.
لقد مرت ما يقرب من أربعة عقود منذ أن اقترح مؤتمر الصحة الوطني الثامن إنشاء مهنة حكومية لـ SUS، مع الإشارة إلى الحاجة إلى "إنشاء خطة عمل ورواتب عاجلة وفوري (...) مع أجور لائقة ومساواة في الرواتب بين الموظفين". نفس الفئات المهنية على المستوى الفيدرالي ومستوى الولايات والبلديات"، لم يعد من الممكن قبول التأجيلات والتأجيلات. من الضروري التأكيد مرة أخرى في جميع الرسائل على أننا، بدون كاريرا-SUS، سنستمر في الدوران في دوائر دفاعًا عن SUS، وتعزيز هشاشة العمل الصحي، والحفاظ على الهواة في إدارة المهنيين، وسوف يستمر ابتلاع SUS وقامت المنظمات "الاجتماعية" و"الرعاية الصحية" حتى استولى عليها رأس المال والريعية بالكامل.
Em مادة الذي نشرته في عام 2015، ذكرت الإحراج الناتج عن إدراك أن وزارة الصحة نفسها لا تملك الموظفين الذين تحتاجهم لممارسة دورها كقيادة للوحدة الأمنية الموحدة على المستوى الوطني. ويستخدم حيل الإدارة، عبر هيئات فوق وطنية، للتوظيف. وهكذا تظهر شخصيات إدارية غريبة في الولايات المتحدة، مثل "مستشار اليونسكو"، من بين شذوذات أخرى. في الواقع، من الواضح بما فيه الكفاية في هذا الصدد، نوع التعاقد (“منحة التدريب”) المستخدم لجعل برنامج “Mais Médicos” قابلا للاستمرار، وهو أولوية حكومية وأحد “البرامج” الأكثر نجاحا، في الرأي العام. "الصحة في البرازيل، كما أثبتته الأبحاث الموثوقة.
وبطبيعة الحال، فإن الحاجة الملحة لتوفير الأطباء أمر مفهوم، ولكن هناك مشكلة أن علاقة العمل تحدث بهذه الطريقة. لو كان لدينا Career-SUS، لكان من الممكن تجنب العديد من هذه الصعوبات، بدءًا من موظفي وزارة الصحة وحتى "Mais Médicos". وأكرر أنه بدون نظام كاريرا-SUS، المرتبط بمؤسسة حكومية قوية ذات تغطية وطنية، يميل نظام SUS إلى التطور إلى شيء لم نرغب فيه أبدًا: التحول إلى نظام للخدمات الصحية العادلة، للفقراء، الذين يعانون من نقص التمويل. لقد اقترحت حركة الإصلاح الصحي دائمًا عكس ذلك: نظام صحي عالمي وشامل وعادل، مع إدارة تشاركية وبرامج ذات جودة ممتازة.
إن تحويل النظام الموحد للخدمات إلى خدمات غير مستقرة، ينتجها عمال بلا حقوق ولا يتمتعون بالحماية، يعادل تحويله إلى صورة كاريكاتورية رهيبة لنفسه. أولئك الذين هم في SUS يرفضون هذا المصير بشكل قاطع ويريدون أن يكونوا "فخورين بكونهم SUS". ولكن، دعونا نتذكر: كان الوضع في SUS أسوأ بكثير، حتى في الآونة الأخيرة. في حكومتي تامر وبولسونارو، كان يقال إنه «يتألم»، أو أنه «مات بالفعل». وقال آخرون مازحين: "كل ما تبقى هو دفنه". لكن الاتحاد الاشتراكي الموحد، بسبب قاعدته على مستوى الولاية والبلدية، قاوم، واستمر في البقاء، قدر استطاعته، في رعاية وحماية سكاننا والوفاء بالمهمة التي أعطاها إياها دستور عام 1988.
وبالتالي، فإن إنشاء وظيفة حكومية لـ SUS هو القرار الأكثر أهمية، من الناحية الاستراتيجية، والذي يتعلق حاليًا بنظامنا الصحي الشامل. ولن يكون "المزيد من الموارد من أجل الصحة" ذا فائدة إذا لم يتم تخصيص هذه الأموال للعاملين في مجال الصحة، بل تم استخدامها لتسهيل الاستعانة بمصادر خارجية والصفقات المشبوهة التي تشمل النظام الموحد للخدمات. ولكن هناك اندفاع نحو هذا القرار المهم من الناحية الاستراتيجية. بالنسبة للعديد من العاملين في مجال الصحة، هناك أكثر من مجرد اندفاع، هناك الكثير من الإلحاح، نظرًا لظروف العمل الرهيبة، وانخفاض القيمة المهنية وانخفاض الرواتب التي يتعرضون لها. ويجدر التأكيد مرة أخرى على أنه بدون العاملين الصحيين لن يكون هناك نظام للتأمين الصحي الموحد.
ومع ذلك، كما كتبت في الموقع الأرض مدورة، "بدون مهنة حكومية تقدرهم، لا يوجد عمال، بالمعنى الدقيق للكلمة، ولكن مجموعة غير متبلورة ومنتشرة ومربكة من شبه المحترفين، والهواة، وراكبي الدراجات، والعاملين بالساعة، وعمال أوبر، ورجال الأعمال، والعمال غير المستقرين". الرابط الضعيف في سلسلة تطبيق موارد SUS، العمال يدفعون الفاتورة. ليس لديهم مهنة، وتسود الأجور المنخفضة وظروف العمل غير الملائمة، وتزدهر الأوضاع غير المستقرة. في الواقع، لا يوجد عمل لائق في العديد من الخدمات التي تملكها وتتعاقد معها SUS.
لذلك، بالنسبة لهذا المشروع المؤسسي، تحت قيادة وزارة الصحة، يجب أن يشارك فيه كل من CNS وCONASS وCONASEMS، وبالطبع الممثلين المهنيين الصحيين على المستوى الوطني.
من الضروري أن تبدأ. والبداية، في هذه الحالة، تعتمد على القرار السياسي الذي لا يزال معلقًا في Esplanada dos Ministérios وPraça dos Três Poderes.
يتمتع المؤتمر الوطني الرابع لإدارة العمل والتعليم في مجال الصحة حاليًا بفرصة تحديد الخطوط العريضة لـ Career-SUS وتوفير العناصر للحكومة الفيدرالية حتى تتمكن من إنشاء مجموعة عمل تتألف من خبراء في هذا الموضوع، مع مهمة تطوير مشروع القانون الذي يجب على السلطة التنفيذية إحالته إلى الكونغرس الوطني.
"لجنة مناقشة وإعداد المقترحات الوظيفية في نطاق النظام الصحي الموحد" التي أنشأتها مرسوم GM/SM رقم 3.100/2024، يمكنه القيام بهذا الدور. هذه هي الطريقة للموافقة على قانون التوظيف بالولاية لـ SUS، وبعد 26 عامًا من نشر المعيار التشغيلي الأساسي للموارد البشرية لـ SUS، أخيرًا "إحالة مشروع قانون لإنشاء" Career-SUS إلى السلطة التشريعية.
وقد يتساءل المرء عما إذا كانت هناك حاجة أصلاً إلى قانون لهذا الغرض. وكانت إجابتي هي نعم، لأن أي اقتراح جاد ومسؤول وغير ديماغوجي يأخذ الفيدرالية البرازيلية في الاعتبار يعني ضمناً مشاركة المؤتمر الوطني. فهو غير قابل للتطبيق من خلال مرسوم أو مرسوم رئاسي، حتى ولو كان بين الوزارات، على سبيل المثال، أو الأسوأ من ذلك، من خلال الاتفاقيات والمواثيق على طاولات المفاوضات النقابية. هذه كلها استراتيجيات لا يجب على العاملين في SUS قبولها، فهي مسارات ستؤدي إلى الهزيمة. واحد آخر.
لقد أكد الرئيس لولا من جديد أنه لا يريد أن "يفعل المزيد من الشيء نفسه" وأن حكومته بحاجة إلى "المضي أبعد من ذلك". سنكون قادرين أخيرًا على الخروج من التشابه والذهاب إلى ما هو أبعد من ذلك. هل سنكون قادرين على اتخاذ هذه الخطوة إلى الأمام في Carreira-SUS؟
لا أحد يتوقع السهولة. مجرد إلقاء نظرة على تكوين المؤتمر الوطني. ولكن عندما يتعلق الأمر بالصعوبات، أفضل أن أفكر في التحذير الموجود على قميص امرأة شابة رأيتها منذ بضعة أيام وهي تبيع الوجبات الخفيفة في الحافلة: "لن يصبح الأمر أسهل. نرجو أن تظل قوياً."
* باولو كابيل نارفاي أستاذ أول للصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ. المؤلف ، من بين كتب أخرى ، من SUS: إصلاح ثوري (أصلي). [https://amzn.to/46jNCjR]
الأرض مدورة هناك الشكر لقرائنا وداعمينا.
ساعدنا على استمرار هذه الفكرة.
يساهم