من قبل رونالدو تيودورو *
يشكل التوسع في الإحساس الشعبي والطبقة الوسطى لدعم SUS جوهر التحولات المهمة التي حدثت مع الوباء
على مدى 34 عامًا من النضال لبناء SUS ، استمرت التحديات الهيكلية التي تواجه تنفيذها ، مثل نقص التمويل وديناميكيات التجذير لتهجين المصالح بين القطاعين العام والخاص على جبهات مختلفة من النظام. ترتكز هذه الحقيقة على مجموعة من الإصلاحات المالية والإدارية التي حددت نظام دولة ليبرالي يقاوم الأشكال الأكثر جرأة للتسوية الاجتماعية. في هذه الرحلة المعقدة ، جعل الاختراع الديمقراطي لمؤسسة غير مسبوقة في تاريخ البلاد من التدرج أرضية محتملة للتقدم غير العادي في ضمان الحق العام في الصحة. لكن بعد انقلاب عام 2016 ، غيرت هذه القيود الهيكلية نوعًا مقدمة النزاع السياسي إلى المجال الصحي. بالنظر إلى الظروف السياسية التي تشكلت بعد عام 2016 ، فإن فهم ضرورة بناء دورة رئيسية ثانية لبناء SUS ليس مفرطًا - أكثر جرأة وأكثر اتساقًا من الشكل الذي تم الحصول عليه من عام 1988 إلى عام 2016.
تتجلى هذه الحاجة من خلال الموافقة على التعديل الدستوري رقم 95/2016 ، الاتجاه التراجعي لإصلاحات السياسة الوطنية للرعاية الأولية ، في عامي 2017 و 2019 ، والنهوض بالمجتمعات العلاجية في السياسة الوطنية للكحول والمخدرات في مجال الصحة النفسية ، وهشاشة الصحة في مواجهة الاعتماد الدولي على المدخلات التكنولوجية والكيميائية الدوائية ، والتعزيز الاقتصادي للمشغلين والقطاعات الأخرى من صناعة الصحة التي تسعى إلى التحكم في نظام التنظيم العام المبني في SUS. كل هذه الأبعاد تقيد تخطيط الدولة للقطاع. أكثر من التحولات ذات الطابع المؤسسي ، يجب فهم هذه التغييرات كنتيجة لتغيير عميق في توازن القوى السياسية بين المجال الليبرالي المحافظ وشرائح النضال من أجل SUS ، حتى إظهار كيف ترتبط الصحة العامة ارتباطًا مباشرًا استعادة الديمقراطية البرازيلية الخاصة بها.
في مواجهة تعمق هذه المحن التاريخية ، تكتسب أطروحة جرامشي أهمية أن التحدي المركزي لصراعات قطاعات التوابع السياسية يتألف من التغلب على حواجز العزلة التي تضعها الجماعات المهيمنة. ونتيجة لهذا التهميش ، ظهرت تحديات الحفاظ على البرنامج السياسي والتصدي لاتجاه تفتيت الحركات المناهضة للهيمنة. في هذه العملية ، التي تهمش فيها الثقافة المهيمنة المجال الصحي من خلال تشويه مصداقية برنامجها ، يصبح من الضروري ترسيم حدود الانقسام مع الأيديولوجية التي تعمل من خلال تفكيك الهوية السياسية لقوى المقاومة.
في هذا الصدد ، فإن أطروحة التكامل بين المصالح العامة والخاصة بليغة ، وتنتشرها مراكز تمثيل سوق الصحة مثل معهد كوليزاو سايد (ICOS) والمعهد البرازيلي لمنظمات الصحة الاجتماعية (IBROSS). يمثل هذا التوجه اليوم حركة مضادة تاريخية لمشروع المصفوفة للإصلاح الصحي لتحويل الدولة البرازيلية من تطبيق SUS. أكثر من تهميش الجرأة الصحية ، فإن تأثيرها يسعى إلى تعزيز ثني هوية وتماسك المجال الصحي ، والذي ، إلى حد ما ، مقيد بحساب التكيف البراغماتي في مواجهة المطالب الملحة للمجال الصحي. نظام. في مسار التشبع هذا ، تم تحديد جزء مهم من الكفاح من أجل الحق العام في الصحة بناءً على حجة التقشف المالي ، أو الضغط على الإدارة العامة المشتركة مع منظمات الصحة الاجتماعية (OSSs) ، أو حتى مع الأطروحة القائلة بأن SUS لا يمكن إدارته دون الحفاظ على النمط الحالي لتفاعلات الدولة مع الدوائر المختلفة للسوق الصحي وتعميقه - مثل الحوافز الضريبية لمشغلي الخطط والاعتماد على شبكة المستشفى والخدمات الخاصة لامتحانات التصوير وإجراءات التشخيص الأخرى.
إلى حد كبير ، كان لهذه الجبهات المختلفة للهجوم دائمًا تفكيك الدولة البرازيلية كاستراتيجية. منذ التسعينيات ، وهي اللحظة الأولى لتطبيق SUS ، أدى نزع الشرعية المتزايد للتيارات التي اعتقدت أن البلد من مشروع تدريب وطني إلى تجفيف القدرة التخطيطية للدولة ، مما أضعف حالات تنسيق السياسات والتنظيم. في أزمة تأكيد ثقافة الدولة هذه ، فُرض مبدأ "السيادة المشتركة" ، حيث بدأت قطاعات الأعمال الأكثر تنوعًا في مجال الصحة ، المرتبطة بشكل متزايد بالسوق المالي الدولي ، في ملكية الميزانية العامة. جزء من هذا المبدأ هو الجهود المبذولة لتحدي التوسع في مرافق الطاقة العامة والمبادرات التي تهدف إلى التنظيم التجاري. في ظل هذه الحركة ، بدأ وكلاء السوق يطالبون بتنظيم وتنفيذ خدمات الدولة باعتبارها إسنادًا يخصهم الآن. في مثل هذه البيئة ، تم تشكيل الدفاع عن مفهوم الديمقراطية وتوسيع الحقوق التي تفتقر إلى دفاع ثابت عن الدولة.
تحديات أساس الوحدة من SUS
في سيناريو التوسع المؤسسي لـ SUS ، أصبحت نضالات الإصلاح الصحي أكثر تنوعًا وتشعبًا في النسيج الاجتماعي ، وكان من الطبيعي أن طورت العديد من جبهات النضال أجنداتها الخاصة وتفتت إلى جبهات مقاومة داخل النظام العام. في الوقت الحالي ، يمكن توضيح التحدي المطروح على جبهات النضال المختلفة ، على سبيل المثال ، في مجال النضال ضد اللجوء للإصلاح النفسي ، والذي كان قادرًا على تعزيز إخراج الجنون من المستشفى ، ولكنه يتعرض لضغوط متزايدة من قبل نمو المجتمعات العلاجية. بدورها ، فإن الرقابة الاجتماعية ، التي كانت قادرة على إنشاء نموذج تشاركي جديد داخل الدولة البرازيلية ، تدرك إفراغ هذه الترتيبات في الرقابة الإدارية ، والمطالبة بالابتكارات في حالة نفوذها السياسي والمؤسسي ؛ اتبعت النقابات المختلفة التي تمثل المهنيين الصحيين التوسع الكبير في الوظائف ، والتي تم تنظيمها ، مع ذلك ، من السندات غير المستقرة ودون أي توقع لطرح مناقصات عامة. على الرغم من الاختلافات ، فإن وفرة من OSSs و OSCIPs و SSAs ومؤسسات الدولة ، التي بنيت اعتمادًا على واقع البلدية أو الدولة ، أضعفت الاستقرار الوظيفي في الإدارة العامة للخدمات الصحية ، مما حد من تنفيذ نظام موحد على الصعيد الوطني.
في هذه الكوكبة القوية من الحركات الاجتماعية ، انتشرت أيضًا صياغة أطروحات مختلفة وممارسات سياسية تهدف إلى التغلب على مشاكل SUS. يفسر هذا الشرط المسافة المتزايدة بين المديرين والعاملين الصحيين المنظمين. بمجرد رفاقهم في نفس الرحلة ، أصبح من الممكن الآن تحديد جذور المواقف العدائية التي تشكلت في مواجهة المطالبة بتحسين الأجور وظروف العمل ، والتي يُنظر إليها بشكل متزايد على أنها عدم اكتراث الشركة بالالتزامات العاجلة للإدارة. ترتبط هذه التوترات السياسية ارتباطًا مباشرًا بتفكك البرنامج ، وهو ما يمكن ملاحظته أيضًا في الخلافات بين الباحثين وصانعي السياسات في أقسام الصحة العامة. في كثير من الأحيان ، تم تشكيل قناعات متعارضة حول نموذج الإدارة - سواء كان ذلك من خلال الإدارة المباشرة أو على أساس الشراكات التي كرستها الإدارة العامة الجديدة - والتي يتم فيها التشكيك في مركزية هذا النقاش. هذا الشرط بليغ في توضيح كيف أن إسقاط الفكر الليبرالي على تصميم الدولة - مثل إصلاح بريسر ، في عام 1995 ، وقانون المسؤولية المالية ، في عام 2000 - أنشأ حواجز أدت إلى كسر أماكن مهمة في الهوية والنضال من أجل الجمهور. الصحة ، مما يبرز أهمية ترسيم خط الانقسام مع الأيديولوجية المهيمنة.
أدى الاستمرارية الزمنية لهذه الهياكل إلى تجزئة ، على سبيل المثال ، اقتراح مهنة اتحادية للعاملين في SUS ، وتحويل متطلبات العمل المشروعة للممرضات والأطباء والصيادلة وأطباء الأسنان والفنيين ووكلاء صحة المجتمع وغيرهم من المهنيين إلى متاهة كثيفة من الأجندات السياسية والأفعال. إن العمل متعدد التخصصات لـ SUS له آثار منهجية: من الناحية السياسية ، فإنه يحدد بوضوح أكثر معنى نقص التمويل للنقاش العام ؛ يعيد صياغة مسؤولية البلدية مع سياسة شؤون الموظفين ؛ يضعف توظيف برمجيات المصدر المفتوح ويعيد أبعاد التوترات بين المديرين والعاملين. الاقتراح أيضا لديه القدرة على التغلب على انقطاع الرعاية وتوحيد النضال من أجل ظروف عمل أفضل ، وخلق طاولة مفاوضات وطنية في SUS. كما أوضح برنامج Mais Médicos بوضوح عند التدخل في توسيع وتوزيع وإعادة هيكلة التدريب والعمل الطبي في الأراضي الوطنية ، ترتبط مسألة إدارة العمل في SUS ارتباطًا مباشرًا بميثاق اتحادي يدرك اختلال التوازن الإقليمي. تثير مهنة SUS قضايا التخطيط الإقليمي والمتكامل للخدمات الصحية للرعاية الأولية ، والتوسع والتوزيع العام لوحدات الرعاية المتخصصة ، والتنفيذ الفعال لسياسة المستشفى الخاصة بـ SUS. جنبًا إلى جنب مع باحثين آخرين ، كانت انعكاسات البروفيسور غاستاو واغنر تلقي الضوء على هذا النقاش ، مما يدل على أن تعقيد هذا الموضوع لا يمكن التغلب عليه.
في هذه الحركة المضادة للجرأة للتغلب على المخابئ التي تسعى إلى تقليص تفاؤل الإرادة إلى حالة من الفكر الرومانسي ، هناك جهد لتوسيع الوحدة بين مختلف الموضوعات السياسية للإصلاح الصحي - مثل Abrasco و Cebes و Rede Unida ، أمثلة حزبية تناقش الصحة ، القطاعات النقابية وتمثيل المستخدمين ، التمثيل البرلماني ، حركات التدريب والتعليم في مجال الصحة ، من بين أمور أخرى. في هذا المجال ، يعتمد التماسك السياسي بشكل مباشر على فهم أن الطابع السياسي يكمن في الاستعداد للانفتاح على المواجهات ، وفي الحفاظ على يد ممدودة في الحوار ، وتقريب التوقعات معًا. في عام الانتخابات ، يمكن لجبهة بيلا فيدا ، التي كانت مؤسسة جددت النضال الوطني من أجل SUS في سياق الوباء ، أن تنظم أنشطتها في الولايات ، وتشكل `` مساحات لاعتماد مرشحي الصحة العامة '' ، بشكل فعال. ملتزم ببرنامج SUS عام بنسبة 100٪.
أكثر من أي وقت مضى ، تحتاج حركة الوحدة هذه في مجال الرعاية الصحية إلى أن تكون مرتبطة بالتطلعات الطبقية للحركة السوداء والنساء السود ، والنضالات النسوية ، والشباب ، ومجموعات LGBTQIA + ، ومجتمعات السكان الأصليين ، و quilombolas والمجتمعات الواقعة على ضفاف النهر ، والقطافون القابلون لإعادة التدوير ، والمشردون الناس وعمال التوصيل والحركات من أجل الأرض والإسكان. تعاني هذه القطاعات بشكل مباشر من غياب نظام صحي لم يتحقق بالكامل ، وهي قوى كانت تشير إلى نقطة الانقسام مع الهيكل الرأسمالي المنحرف الموجود في الدولة البرازيلية. في عمليات نضالهم ، يقومون بتحديث الفهم الجمهوري للأساس والتوسع المستمر للحرية ، ولديهم مقاومة تعمل كمربية للضمير العام ، واليوم هم رعايا سياسيون نشطون لمختلف السياسات العامة للديمقراطية البرازيلية. إنها نواة سياسية متجددة للمواطنة تلعب دورًا رائدًا في هزيمة الإنكار الفاشي ، وبالتالي يجب أن تؤلف مساحات الاتجاه - دمج الفعل والصياغة والقرار في برنامج صحي يسعى إلى تحديث نفسه تاريخيًا. بالتأكيد ، لن تتحقق العالمية الاشتراكية التي تنتهجها SUS بالكامل إلا من خلال دمج هذه الجنسيات المهملة.
بالإضافة إلى نخبوية تمثيل المتواضع في السياسة ، فإن تحدي إضفاء الطابع الديمقراطي على الدولة البرازيلية التي تشكل التقاليد الصحية يتطلب ارتباطًا عضويًا بالطبقات التي تنوي تمثيلها. إن تحقيق الاستقرار المؤسسي لبرنامج سياسي لا يعتمد فقط على ارتباط القوى بين الطليعة والنخب ، ولكن أيضًا على تشكيل إجماع عام واسع ، لأن الحل الدستوري للنزاعات يتطلب دائمًا اعترافًا عامًا من أجل الحفاظ عليه بمرور الوقت.
سوس: أفق تجديد الديمقراطية
إن عمل الأرض المحروقة الذي روجت له سلطة الأوليغارشية ضد البرازيل الديمقراطية يفتح طريقًا مهمًا لنزع الشرعية عنها ، ويذكرنا بأن التفكير الاستبدادي يتطلب قوة أكبر من الإجماع لجعل برنامجه قابلاً للتطبيق. يخبرنا هذا الفشل بوجود فرصة سانحة لبدء الحركة ضد التشرذم السياسي والتهميش لبرنامج التحول الذي يتمحور حول SUS. يشكل التوسع في الإحساس الشعبي والطبقة الوسطى لدعم SUS جوهر التحولات المهمة التي حدثت مع الوباء. انتقلت الصحة العامة من جدول الأعمال القطاعي إلى مركز النضال من أجل دولة برازيلية ديمقراطية ، مما يضيء برنامج الإصلاح الضريبي التدريجي ، وسياسات تطوير العلوم والتكنولوجيا ، والحاجة إلى إعادة بناء الصناعة الوطنية. يمكن فهم هذا الشرط على أنه أصل سياسي مهم يشكل وعيًا نقديًا ، لأنه يفتح إمكانية التغلب على الحس السليم لوسائل الإعلام للتعامل مع "SUS كمشكلة لا مفر منها".
يشكل هذا الفهم للوضع إرشادات مهمة للتوليف البرنامجي لإعادة التأكيد العام على هوية الصحة العامة. في تركيبة الرعاية الصحية في المقدمة ، ستحدد الوحدة بين عوالم الإصلاح المختلفة قدرتنا على الجرأة مرة أخرى في التاريخ ، والتقدم في دورة حميدة ثانية من تحقيق SUS.
*رونالدو تيودورو, عالم سياسي وأستاذ في معهد الطب الاجتماعي في UERJ ؛ باحث في CEE-Fiocruz و CERBRAS-UFMG.
