بقلم باولو كابيل نارفاي *

يتم "نزاع مع الرصاص" على أموال SUS في العديد من البلديات. إنها ليست استعارة. يتم تحويل موارد ميزانية الاتحاد المخصصة لتمويل إجراءات الصحة العامة من صندوق الصحة الوطني إلى الأموال المقابلة في الولايات والبلديات. وفقًا للقواعد المحددة في القوانين والأعراف غير القانونية ، يجب تطبيق هذه الموارد ، المضافة إلى تحويلات الدولة والموارد الخاصة ، في دفع الرواتب والاستثمارات والمصروفات الأخرى مع المواد والأدوية والمعدات لوحدات الشبكة الصحية. هذا ما يحدث في معظم البلديات ، ولكن لوحظ في العديد من الانحرافات الخطيرة في الغرض.

في كثير من الحالات ، تمثل الأموال المحولة إلى البلديات حجمًا كبيرًا نسبيًا ، يعادل في بعض الأحيان إجمالي تحصيل البلدية. على الرغم من أنها موارد ذات وجهة محددة ، إلا أن الضوابط هشة والتفتيش غير مستقر. نتيجة لذلك ، "التدريب العملي" على أموال الصحة العامة. مع الإفلات من العقاب. الموارد التي يجب أن تُخصص للوقاية من الأمراض ، وتسكين الآلام ، وللوقاية من الوفيات وتعزيز الحياة ، ينتهي بها الأمر إلى أن تُخصص لعكس ذلك.

تعتبر حالتا سانتا لوزيا ، وهي بلدية في منطقة العاصمة بيلو هوريزونتي ، وإيجارابي أكو ، في شمال شرق بارا ، نموذجية. في سانتا لوزيا ، تلقى مسلح متهم بقتل صحفي أموالا صحية [1]. في Igarapé-Açu ، لم يتسلم باولو هنريكي سوزا ، رئيسًا منتخبًا لمجلس الصحة البلدي ، مهتمًا بفحص حسابات SUS المحلية ، منصبه: فقد قُتل بأربع طلقات في مؤخرة الرأس [2].

خارج الخدمات الصحية ، فإن أموال SUS هي القتل حرفياً. العصابات التي تخصصت في سرقة الأموال من SUS هي في النهاية النهائية لسلسلة المصالح التي تنتج جرائم القتل. في منتصف السلسلة مسؤولون فاسدون وسلطات عامة ، من القوى الثلاث ، مجرمون متخصصون في ترك المشاهد بأيدٍ نظيفة وجيوب ممتلئة. الأدوات معروفة ومتنوعة.

وهي تتراوح من العطاءات الاحتيالية إلى التوظيف غير القانوني لما يسمى بالمنظمات "الاجتماعية" و "الصحية" ، OSS. العديد من OSS ، بخلاف الأشخاص "الاجتماعيين" ، ليس لديهم أي شيء ، إذا فعلوا ذلك من قبل. هم مجرد شركات. بل إن بعضها معروض للبيع من قبل أصحابها الحقيقيين ، كما لو كانوا أي شركة أخرى [3]. هناك بالتأكيد برمجيات مفتوحة المصدر أخلاقية في كل مكان يمكنها الاستمرار في تقديم الخدمات إلى SUS. لكن عددًا كبيرًا من OSS يشاركون في تقارير الشرطة [4] [5]. هناك ، ليس من النادر ، حالات يكون فيها مدراء SUS متورطين بشكل مباشر في اتجاه OSS [6].

إن الافتقار إلى الشفافية عند التعامل مع الموارد العامة يغذي جشع قطاع الطرق. في بعض البلديات ، تبدو SUS وكأنها "أرض حرام". لذلك من الضروري وضع حد لهذه الحالات المحددة التي تضر ، على الرغم من كونها أقلية ، بسكان البلديات المتضررة.

هناك حلول ديمقراطية لمواجهة هذا "الحرام" وإظهار أن "هذه الأرض لها مالك". تمت الإشارة إلى أحد هذه الحلول في المؤتمر الصحي الوطني السادس عشر (CNS) ، وهو عملية معقدة من المشاركة الاجتماعية في مجال الصحة شملت الحركات الاجتماعية والكيانات والمؤسسات العامة ، في 16 بلدية.

في مرحلتي البلدية والولاية من المؤتمر ، شارك 22.839،4 شخصًا في المناقشات وإعداد المقترحات التي تمت الموافقة عليها في المرحلة الوطنية ، والتي عقدت في برازيليا ، في الفترة من 7 إلى 8/2019/16. كان الموضوع الرئيسي للمؤتمر السادس عشر للجهاز العصبي المركزي هو "الديمقراطية والصحة". تقريره النهائي عبارة عن وثيقة ضخمة من 254 صفحة توضح بالتفصيل 31 إرشادات و 328 اقتراحًا تمت الموافقة عليها في برازيليا. تشكل المؤتمرات الصحية في البلديات والولايات وعلى المستوى الوطني ، منذ المؤتمر الوطني الثامن التاريخي الذي عقد عام 8 ، مثالاً على الديمقراطية التشاركية.

خصص المؤتمر السادس عشر للجنة الوطنية للعلوم خمسة مبادئ توجيهية و 16 اقتراحًا لموضوع "التمويل الكافي والكافي لـ SUS". وأشارت إلى النقص المزمن في تمويل SUS وخطر نقص التمويل وأشارت ، من بين جوانب أخرى ، إلى "إلغاء التعديل الدستوري رقم 88/95 ، الذي جمّد الاستثمارات العامة في مجال الصحة لمدة 2016 عامًا" ، وإنشاء "قانون "، فصل الصحة عن اختناقات قانون المسؤولية المالية [20] ،" زيادة الحد الأدنى للنسبة البلدية المخصصة للصحة ، من 7٪ إلى 15٪ ، مع زيادة الاستثمار في الرعاية الأولية "، و" بناء وتنفيذ لجميع الفئات (...) خطة للوظائف والمهن والرواتب "Career-SUS ،" تضمن الأرضية في المجالات الحكومية الثلاثة ، وفقًا للإرشادات الوطنية لإدارة العمل في SUS ".

ومع ذلك ، هناك طريقة أخرى لمواجهة والتغلب على اللصوصية التي تتقدم على أموال SUS التي تفرضها وزارة الصحة (MS) ، كما لو كانت SUS بأكملها حقًا "أرض حرام". يدعي مرض التصلب العصبي المتعدد القلق بشأن تحسين الموارد العامة والأداء الأفضل للنظام ، في الرعاية الأولية ، والجوانب التي لا يوافق عليها أحد. ولهذه الغاية ، فقد شرع في الموافقة ، في 31 أكتوبر 2019 ، على اجتماع لجنة المديرين الثلاثية (CIT) ، المؤلفة من ممثلين عن الاتحاد والولايات وصندوق التنمية والبلديات ، على "سياسة تمويل جديدة" للرعاية الأولية ، الذي لا يوافق عليه الكثير من الناس.

هذا تغيير جذري يثبت أنه بعد الانتقال في عام 2020 ، وبشكل نهائي اعتبارًا من يناير 2021 ، سيتم استبدال الآليات الحالية لتحويل الموارد بأربعة أنواع من التمويل الفيدرالي. بشكل أساسي ، يتم إنهاء "أرضية الرعاية الأساسية الثابتة" ، كآلية تحويل مستمرة ، بناءً على المعايير الديموغرافية ، ويتم تقديم قيمة لكل فرد ثابت ، سيتم فصل المبلغ الذي سيتم تحويله عن معايير السكان ، ولكن سيتم تحديده بناءً على معايير إدارية ، لا سيما الإنتاجية والأداء.

تتعارض سياسة التمويل الجديدة بشكل مباشر مع جميع الإرشادات والمقترحات التي تمت الموافقة عليها في الدورة السادسة عشرة للمجلس الوطني للأمن. مع ذلك ، يعود MH إلى التسعينيات ، وبعد أن أصبحت مؤهلة لحماية وتقرير ما يمكن أو لا تستطيع الولايات والبلديات القيام به في مجال الصحة ، ضمن مجالاتها ، بدأت في اعتبارها لم تعد كيانات اتحادية مستقلة ومشاركين في الإدارة و التطوير المؤسسي لـ SUS ، ولكن كمجرد "مقدمي خدمة" للحكومة الفيدرالية ، وفقًا للمنطق التعاقدي الذي يحكم العلاقات بين الشركات الخاصة.

كان هذا الإجراء ، الذي كان استبداديًا في الأساس ، موضوع الأمر رقم 2.979 ، بتاريخ 12/11/2019 ، الذي يؤسس برنامجًا فيدراليًا يسمى "بريفين برازيل" [8]. من خلال رفض ترشيحات المجلس الوطني السادس عشر ، تم قبول برنامج بولسونارو باعتباره "إصلاحًا مضادًا" صحيًا حقيقيًا ، لأنه يتعارض مع الأحكام القانونية وينكر تقليدًا كاملاً للديمقراطية التشاركية التي تحدد مسار بناء SUS ، منذ إنشائها في عام 16.

أثار الإعلان عن قرار CIT ، للرد على ضغوط الحكومة الفيدرالية ، عددًا كبيرًا من الانتقادات والإدانات من المعسكر الديمقراطي ، التي تجمعت في حركة الإصلاح الصحي البرازيلية (RSB) [9]. "ستكون القشة الأخيرة لـ SUS ، دفن نظامنا الصحي الشامل بشكل نهائي" هي العبارة الموجزة للنبرة العامة لهذه المظاهرات ، حيث يعتمد النموذج الجديد على "تسجيل الأشخاص" ، مما يقصر إجراءات SUS على هذا عام ، ينتهك الدستور والقوانين الأساسية لـ SUS ، المصدق عليها بالقانون الاتحادي رقم 141/2012 ، الذي يشير إلى عالمية الرعاية الصحية ، على أنها "حق للجميع".

تفرض الآلية التي أنشأتها حكومة بولسونارو ، والتي أوصى بها البنك الدولي ، خسائر كبيرة ، والتي يمكن أن تصل إلى أكثر من نصف الموارد التي تلقتها حتى الآن ، على مئات البلديات ، لا سيما تلك ذات التركيبة السكانية الأصغر ، على الرغم من زيادة قدرها حوالي 2 مليار ريال برازيلي للانتقال إلى عام 2020 ، عام الانتخابات البلدية. وتشير التقديرات إلى أن هذه الخسائر ستصل إلى ما يقرب من ربع البلديات في جميع أنحاء البلاد. لكن الإعلان هو أنه سيكون هناك المزيد من الموارد وأن القرار كان سيُتخذ بشكل ديمقراطي ، لأنه حصل على دعم كوناسيمز ، المجلس الذي يضم ممثلين عن البلديات ، بهدف مساعدة "الأكثر احتياجًا". لكن المجالس المعادلة لـ Conasems في ولايتي SP و RJ ، من بين آخرين ، أصدرت ملاحظات فنية تكشف الاختلافات ذات الصلة. 

ما تريده حكومة بولسونارو فعليًا هو إنكار الحق الدستوري في الصحة ، في الممارسة العملية ، وهو حق شامل بالضرورة ، واستبداله بما يسمى بالتغطية الشاملة. هذه ليست كلمات بسيطة ، ولا تعبيرات مترادفة: تعمل أنظمة الصحة الشاملة بحيث تنتج مجموعة السياسات العامة الصحة اجتماعياً ، مع دمج قطاع الصحة في هذه المجموعة. يعتبر ضمان صحة الجميع ، بالنسبة للأنظمة العالمية ، من مسؤوليات الدولة ، التي يجب أن تكون ديمقراطية وأن تطور الإجراءات القائمة على المصلحة العامة.

في التغطية الشاملة ، على العكس من ذلك ، فإن المطلوب هو توسيع تغطية المساعدة الطبية للأشخاص ، وبالتالي تقليل التعقيد الكامل للصحة إلى خدمات المستشفيات الطبية ، التي قد تكون عامة أو خاصة. في هذا الصدد ، تعتبر الصحة مسؤولية فردية يمكن "شراؤها" كما لو كانت سلعة. إن التشوهات المفروضة على الإجراءات والخدمات الصحية عند تبني العلاقات التجارية لتحل محل مفهوم الحقوق الاجتماعية ، للتوسط في الوصول إلى الرعاية الصحية ، معروفة جيدًا: بشكل عام ، تنخفض التغطية ، وبالتالي جودة البرامج.

في اجتماع عُقد في الأسبوع الأول من كانون الأول (ديسمبر) 2019 ، أعلن المجلس الوطني للصحة عن جدول أعمال للمناقشات بشأن الأمر رقم 2.979 وبرنامج "Previne Brasil". ومع ذلك ، فإن جدول الأعمال هذا ليس له تأثير إيقافي وسيدخل مرسوم التمويل الجديد حيز التنفيذ اعتبارًا من 1 يناير 2020.

رد ممثلو حكومة بولسونارو على الانتقادات بالقول إن قراراتها ديمقراطية ، وأنها تمت مناقشتها لعدة أشهر وتحظى بدعم البلديات. لكن هذه "الديمقراطية في الصحة" غريبة للغاية ، والتي بدلاً من تعميق درجة الديمقراطية التشاركية ، ومكافحة المحسوبية الحزبية والمحسوبية لبعض المجالس ، تشوش الكلمات وتشوه المعاني.

في هذا السياق ، ليس من المنطقي التحدث عن الديمقراطية في الصحة إذا كانت حكومة بولسونارو سلطوية بشكل أساسي ولا تريد حتى أن تبدو ملتزمة بالديمقراطية ، وفقًا للمظاهرات اليومية من قبل قادتها ، من أصحاب الأرض المسطحة إلى الفاشيين علنًا و ازدراءهم السيئ السمعة للقيم والتعايش الديمقراطي. ومع ذلك ، في مجال الصحة ، تتظاهر الحكومة بأنها ليست كذلك ، على الرغم من أنها تفرض ، بطريقة استبدادية على قدم المساواة ، تدابير جذرية تؤثر على ملايين البرازيليين ، متجاهلة أي موقف متباين والتعامل مع التعقيد المؤسسي لـ SUS كما لو كان كذلك. "أرض حرام" تنتظر إجراءات منظمة وعقلانية.

يتجاهل أكثر من 4 ملايين من المهنيين الصحيين المرتبطين بنظامنا العالمي والكيانات التي تمثلهم ويتجاهل المجالس والمؤتمرات الصحية عند اتخاذ القرارات بشأن SUS. لكن هذه "الديمقراطية" في الصحة يجب ألا تخدع أحداً ، لأنها ديمقراطية زائف، وهو تزوير فادح. العواقب ، ومع ذلك ، ليست تلك من الدواء الوهمي. لديهم ، على العكس من ذلك ، آثار جانبية مدمرة ، ضارة بـ SUS والحق في الصحة.

بطريقتها الخاصة ، هذه الديمقراطية زائف يقتل أيضا.

* باولو كابيل نارفاي أستاذ الصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ

الملاحظات

[1] دفع العمدة قاتل الصحفي من أموال الصحة ، كما تقول الشرطة. FSP [إنترنت]. 12 سبتمبر 2017 ؛ متاح على: https://www1.folha.uol.com.br/poder/2017/09/1917671-prefeita-pagou-matador-de-jornalista-com-dinheiro-da-saude-diz-policia.shtml

[2] قتل مدرس استنكر الفساد رميا بالرصاص في إيغارابي أكو. 27 أغسطس 2017 ؛ متاح على: http://dev.portal.diarioonline.com.br/noticias/policia/noticia-445820-professor-que-denunciou-corrupcao-e-executado-a-tiros-em-igarape-acu.html

[3] Satriano N و Carvalho J. Entrepreneur حاولوا بيع OS مقابل 100 مليون ريال برازيلي ، وفقًا لما ذكره MP من RJ. غلوب [إنترنت]. 14 يناير 2016 ؛ متاح على: http://g1.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2016/01/empresario-tentau-vender-os-por-r-100-milhoes- Segundo-mp-do-rj.html

[4] استهدفت العملية عصابة اختلست 110 مليون ريال برازيلي من SUS في أمازوناس. الناقد. 20 سبتمبر 2016 ؛ متاح على: https://www.acritica.com/channels/manaus/news/operacao-mira-quadrilha-que-desviou-r-110-milhoes-do-sus-no-amazonas

[5] غلوب. الشرطة الباكستانية تعتقل 14 شخصًا خلال عملية تحقق في إساءة استخدام الموارد الصحية في مارانهاو. 16 نوفمبر 2017 ؛ متاح على: https://g1.globo.com/ma/maranhao/noticia/pf-prende-14-pessoas-durante-operacao-que-apura-desvios-de-recursos-na-saude-no-maranhao.ghtml

[6] RBA. مؤشر أسعار المستهلكين لمنظمات الصحة الاجتماعية ينتهي بتقرير ضعيف. 13 سبتمبر 2018 ؛ متاح على: https://www.redebrasilatual.com.br/politica/2018/09/cpi-das-organizacoes-sociais-de-saude-termina-com-relatorio-pifio/

[7] البرازيل. القانون التكميلي 101/2000 المؤرخ 4 مايو 2000. قانون المسئولية المالية - LRF [الإنترنت]. البرازيل؛ 2000. متاح على: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp101.htm

[8] البرازيل. الأمر رقم 2.979 بتاريخ 12 نوفمبر / تشرين الثاني 2019 [الإنترنت]. اليوميات الرسمية للاتحاد. 2019 ص. 27. متاح على: http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp؟data=13/11/2019&jornal=515&pagina=97

[9] أبراسكو. Movimento Sanitário يكتب للوزير مانديتا حول التغييرات في تمويل الرعاية الصحية الأولية. متاح على: https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/movimentos-sociais/movimento-sanitario-escreve-ao-minister-mandetta-sobre-mudancas-no-financiamento-da-aps/43712 /