بقلم باولو كابيل نارفاي *

وبالتالي، لم يكن أكتوبر 2019 هو أكتوبر 1917، لكن هذه المرة لم تكن الزلازل هي التي هزت الأرض في الإكوادور وتشيلي. أدى عدم الرضا عن الليبرالية الجديدة، وخاصة في نسختها المتطرفة، إلى خروج آلاف المتظاهرين إلى الشوارع. وفي تشيلي، على وجه الخصوص، كانت هناك ملصقات ولافتات وخطب متكررة بدافع التخلي عن المرضى والقيود المهمة المفروضة على الوصول إلى الخدمات التي يقدمها النظام الصحي.

وفي البرازيل، لم يكن هناك نقص في أولئك الذين أشاروا إلى النظام الصحي الموحد، بما في ذلك الليبراليين، الذين زعموا أن النظام الصحي الموحد سيكون بمثابة الترياق ضد الشرور التي ابتليت بها التشيليين والإكوادوريين. وقالوا إن الفقراء هنا يعتمدون على النظام الاجتماعي الموحد والمدارس العامة. والأمر برمته سيئ للغاية، لكن الفقراء يعلمون أن بإمكانهم الاعتماد على هذا الدعم. وهنا، لديهم ما يخسرونه. ليس هناك."

هذه حجج مثيرة للجدل للغاية من أجل "تفسير" أكتوبر التشيلي. ولكن يبدو لي أن من المهم أن المظاهرات سجلت تأثير الليبرالية المتطرفة، وسياسات "التقشف" إذا فضل القارئ، على صحة السكان والديمقراطية ومعايير التعايش التي تفرضها أيديولوجية ريادة الأعمال، في أوقات "التعليم". ” الحياة وانتشار التطبيقات.

وفي هذا السياق، تجدر الإشارة إلى أن SUS ليس "سيئا للغاية"، ولا هو بمثابة ترياق لأي شيء، على الرغم من أنه بعيد جدا عن أن يصبح "المشروع الحضاري" الذي حلم به سيرجيو أروكا، أحد رواده. المبدعين. إن سيناريو "النظام الموحد الخاص بنا" ليس مسطحا ولا مستديرا، بل هو أرض محروقة، وهو التعبير الأنسب لوصف وضعها في ظل حكومة بولسونارو.

منذ إقالة ديلما روسيف (2016)، قمت بجمع المؤهلات التي أسمعها من المستشارين الصحيين وقادة الحركات الاجتماعية والطلاب والمديرين والمهنيين الصحيين على المستويات الأكثر تنوعًا. يعتبر Deffunded هو الأكثر استشهادًا إلى حد بعيد. ولكنني سمعت أيضاً أن النظام الموحد الموحد منخفض القيمة، ومُلغى، وغير مستقر، وأيديولوجي، ومجزأ، ومخفي، من بين مؤهلات أخرى. كما يعتبرها الكثيرون غير فعالة.

من الضروري أن ندرك مقدمًا أن SUS لعام 2019 هو عكس ما كان يرغب فيه واضعو حركة الإصلاح الصحي، الذين، في سنوات مكافحة الدكتاتورية المدنية العسكرية، حددوا واقترحوا إنشاء نظامنا العالمي، والذي سينعقد في المجلس الوطني التأسيسي يوم 17 مايو 1988.

لكن النظام الموحد بدأ يصبح غير ممكن حتى قبل انعقاد الدورة التاريخية في 5 أكتوبر 1988، عندما أعلن يوليسيس غيمارايش للبلاد صدور القانون. بطاقة المواطن. حذر «الدكتور يوليسيس» عند إعلانه دستور الجمهورية الجديد قائلاً: «إنه ليس الدستور المثالي، لكنه سيكون مفيدًا ورائدًا ورائدًا. سيكون نورًا ولو من مصباح في ليلة الشقي».

تم تنظيم الأحكام الدستورية للنظام الاجتماعي الموحد بعد ذلك بعامين، في عام 1990، بالقانونين 8080/90 و8142/90. ومنذ ذلك الحين، أعطت مجموعة من المعايير غير القانونية النظام تكويناته الحالية. إحدى الابتكارات الرئيسية والرائدة على المستوى العالمي هي المشاركة الاجتماعية، والتي كرّسها دستور عام 1988 باسم "المشاركة المجتمعية". يضفي القانون رقم 8142 طابعًا رسميًا على المؤتمرات الصحية، التي تعقد بشكل دوري، والمجالس الصحية، على مستوى البلديات والولايات والمستوى الوطني، مع نشاط دائم، كوسيلة يجب أن تحدث بها هذه المشاركة، مؤسسيًا.

لكن طريقة إدارة الحق الاجتماعي في الصحة، في بلد قاري واتحادي مثل البرازيل، كانت تتطلب إنشاء هيئات إدارية تتمتع بهذا الاختصاص، وإنشاء لجان مشتركة بين الإدارة، تجمع بين ممثلي الاتحاد والولايات والبلديات. تم صياغة نموذج ناجح للإدارة العامة، إلى درجة أنه أصبح بمثابة مرجع للأنظمة الفيدرالية الأخرى مثل المساعدة الاجتماعية، SUAS (القانون رقم 12.435، بتاريخ 6/7/2011)، والأمن العام، SUSP (القانون رقم 13.675). بتاريخ 11/6/2018). لقد اجتذبت التجربة البرازيلية العديد من الأجانب إلى البلاد المهتمين بالتعرف على وضعنا المؤسسي.

ولكن على المستوى الداخلي، فإن الصورة العامة للنظام الموحد ليست جيدة، حيث تهيمن المعلومات السلبية على الأخبار في جميع أنحاء البلاد. وهي في بعض الأحيان أخبار مبنية على حقائق، ولكنها في معظم الأحيان مشوهة بسبب الانحياز الأيديولوجي لوسائل الإعلام الملتزمة بمشغلي الخطط الصحية، والمهتمين بإعادة إنتاج هذه الصورة السلبية المفيدة لبيع منتجاتهم. الحالات التي يتم نشرها في الأخبار السريعة والسطحية نادراً ما يتم الخوض فيها في تقارير متعمقة يمكن أن تصل تحليلاتها إلى أسبابها، وتكشف النقاب عن “الأرض المحروقة” للمنظومة الصحية الموحدة.

تم وقف تمويله

أحد هذه الأسباب هو النقص المزمن في التمويل، والذي فرض، بموجب التعديل الدستوري رقم 95/2016، "سقف الإنفاق"، على الولايات المتحدة تجميدًا لمدة 20 عامًا على الموارد العامة التي ينبغي استخدامها للحفاظ على شبكة الخدمة، من لقاحات وحدة العناية المركزة، بما في ذلك إجراءات الطوارئ والمراقبة الصحية. يمثل EC-95/2016 الانتقال من نقص التمويل المزمن إلى وقف تمويل نظام الاستخدام الموحد. وما لم يكن كافياً يتحول إلى أرض محروقة حقيقية، إذ من غير الممكن علاج المرضى والوقاية من الأمراض والأوبئة بالاستعانة بنحو 3,7% فقط من الناتج المحلي الإجمالي، في حين تستثمر أغلب البلدان، كنفقات عامة، ضعف هذا المبلغ على الأقل. أعني أنه من الممكن أن يكون كذلك؛ ولكن في سيناريو الأرض المحروقة.

مخفض القيمة

سبب آخر متكرر لـ "الأخبار السيئة" حول SUS هو قوائم الانتظار ووقت الانتظار الطويل للمواعيد والعمليات الجراحية والامتحانات. ولكن منذ عام 2016، تكرر أيضًا نقص الأدوية واللقاحات، وأصبح أمرًا روتينيًا بشكل خطير. هناك حديث عن سوء الإدارة العامة، وهو أمر صحيح في كثير من الحالات، ولكن هناك مواقف كثيرة توجد فيها معايير الإدارة الممتازة التي، في حد ذاته، ليست كافية لحل مشكلة عدم كفاية الموارد، بل التخفيف منها فقط. وبدون حل مشاكلهم، وخاصة تلك التي تتطلب اهتماما فوريا، يميل السكان إلى التقليل من قيمة SUS والمهنيين العاملين فيها. الأعمال العدائية شائعة.

ألغيت

يضع قانون المسؤولية المالية (LRF) (القانون المكمل رقم 101 بتاريخ 4/5/2000) حدودًا للإنفاق العام على الموظفين (ما يصل إلى 54% من صافي الإيرادات في البلديات). ويرى كثيرون أن صندوق إنقاذ الليرة شيئاً إيجابياً لهذا السبب على وجه التحديد، لأنه "يضع المكابح" للمحافظين ورؤساء البلديات "المسرفين" الذين لا يتحملون المسؤولية عن إدارة الموارد المالية العامة.

لكن هناك صعوبة فيما يتعلق بالخدمات الصحية التي تعتمد بشكل مكثف على المهنيين من مختلف المستويات والقطاعات، والذين تمثل رواتبهم ورسومهم بشكل عام أكثر من 70% من تكاليف تشغيل المنشآت. ولهذا السبب فإن مشروع القانون غير منطقي، ويقوم رؤساء البلديات، من أجل "التخلص" من الرعاية الصحية، بالاستعانة بمصادر خارجية لكل ما في وسعهم. إنه الطريق إلى إلغاء الخدمات الإدارية المباشرة والعمالة غير المستقرة من قبل العمال الخارجيين.

محفوف بالمخاطر

إن الاتجاه نحو الاستعانة بمصادر خارجية لخدمات SUS هو اتجاه ساحق. وفي مدن مثل ساو باولو، أصبحت الخدمات الصحية التي تديرها الإدارة المباشرة أقلية بالفعل وهي في طريقها إلى أن تصبح راكدة. إن ما يسمى بالمنظمات "الاجتماعية" و"الصحية"، أو OSS، هي شركات مملوكة للقطاع الخاص والتي تولت بشكل متزايد وبأغلبية ساحقة إدارة خدمات SUS، وفي كثير من الحالات، النظام البلدي.

إن آليات الرقابة العامة هشة ومعرضة بشدة للمحسوبية. ويتزايد أيضًا عدد الشكاوى المقدمة إلى المحكمة بسبب حالات التخلف عن العمل التي يطبقها مكتب دعم العمليات والادعاءات المتعلقة بالعمل غير المستقر والأجور المتدهورة وظروف العمل السيئة. بعد ثلاثة عقود من إنشائها، لا يزال المهنيون في SUS بدون مهنة حكومية، وهي Carreira-SUS.

أيديولوجي

في أوقات هيمنة الأيديولوجية القائلة بأن "كل ما هو مملوك للدولة لا يعمل ويجب خصخصته"، يتعرض نظام SUS لضربة قوية، كما هو الحال حتى في البلديات التي يتم الاعتراف بتجاربها الناجحة ومنحها، على الصعيدين الوطني والدولي، الضغط من أجل " خصخصة كل شيء» يومياً. فهي تنشأ، بشكل أساسي، في المجالس التشريعية البلدية، ولكن أيضًا في السلطة القضائية، حيث تهيمن أيديولوجية "التميز الخاص" على سلطات الجمهورية. لقد أُلقي الاتحاد الاشتراكي الموحد في القبر المشترك المتمثل في "الخدمات العامة التي لا تعمل"، من قبل الدولة التي تحتجزها رهينة لأصحاب الدخل وغير القادرة على الاعتراف بأفعالها وتقييمها من أجل المصلحة العامة.

مجزأة

ورغم أن دستور عام 1988 ينص على أن النظام الموحد للخدمات سيكون له "قيادة واحدة" في كل كيان اتحادي، فإن عمليات الخصخصة والاستعانة بمصادر خارجية خرقت، في الممارسة العملية، هذا المبدأ الدستوري في البلديات. وفي العديد من هذه المناطق، تكون الأراضي مجزأة: فالعاصمة ساو باولو، على سبيل المثال، مقسمة إلى بضع عشرات من الأقاليم، التي يسيطر عليها مختلف برمجيات المصدر المفتوح التي تدير نظام الخدمة الذاتية التابع للبلدية، من خلال عقود الإدارة. أما المجلس الصحي البلدي، المسؤول قانوناً عن الموافقة على الخطط والبرامج الصحية، فيتم تجاهله عملياً.

مختفي

يتم إخفاء SUS عمدا من قبل وسائل الإعلام. إنه يعمل بشكل أو بآخر على هذا النحو: كل ما يحدث بشكل خاطئ، أو لا يعمل، أو يمثل مشكلة، يُنسب إلى SUS. ولكن النظام الموحد، بسبب علاماته التجارية ورموزه، يختفي من بين السكان، كما أن كل ما ينبغي أن يجعله مرئياً، من ملابس المهنيين إلى سيارات الإسعاف، بما في ذلك الواجهات وغيرها من الأماكن العامة، يختفي ببساطة من أنظار الناس وإدراكهم.

وفي المقالات الإعلانية المؤسسية، على الراديو والتلفزيون، فإن "وكلاء الصحة" ليسوا "من SUS"، ولكن "من مجلس المدينة"؛ إن مباني العيادات الخارجية والمستشفيات العامة ليست "من SUS"، بل "من حكومة الولاية"؛ إن الخدمات الممتازة التي يتم الحفاظ عليها من خلال الموارد العامة ليست "من SUS"، ولكن من هذه المجموعة العرقية والدينية أو تلك، وما إلى ذلك. إن SUS مخفية عن نفسها، ولا يتم الاعتراف بها حتى من قبل العمال الذين يمنحونها الحياة. لا يوجد سبب يدعونا إلى "الفخر بكوننا SUS"، إذا كانت صورة نظامنا الصحي الشامل يتم تقويضها يوميًا من قبل السلطات العامة التي ينبغي عليها الترويج لها.

ولكن هذا مجرد جزء من سر SUS. وينشأ الجزء الآخر من حقيقة أن العمل في مجال الصحة العامة يتطلب الاستخدام المتزامن لرعاية المرضى والإجراءات الوقائية التي تستهدف السكان ككل. والمفارقة فيما يتعلق بالوقاية من الأمراض هي أننا كلما زادت فعاليتنا في الوقاية من المرض، قل وضوح الإجراءات الناجحة.

هناك بالتالي "SUS غير المرئي"، الذي لا يدرك الناس أنشطته، لأن نجاحه، بطبيعته، ينتج ما لا حقيقة، لا خبر، وفقا للمنظور الصحفي. وبالتالي، عندما يكون النظام الصحي الموحد أكثر فعالية، وعندما يعمل بشكل أفضل، فإنه بالضبط عندما لا يلاحظه السكان. وهذا هو أحد الأسباب التي تجعل من الصعب للغاية تقييمها والدفاع عنها في أوقات أصولية الأرض المسطحة والمبشرة بموضوعية جداول البيانات و"المؤشرات".

غير فعال

وعلى الرغم من سيناريو الأرض المحروقة المفروض على الاتحاد الاشتراكي الموحد، خاصة وبشكل ملحوظ بعد إقالة ديلما، إلا أن النظام يقاوم، وذلك بفضل الحركات الاجتماعية التي تقاتل دفاعا عنه والمديرين المحليين والموظفين العموميين الذين لا يستسلمون ويسعون إلى أوقات أفضل. صدق في آية الأغنية ما تم فعله حقًا (بواسطة فيرا) (ميلتون ناسيمنتو وفرناندو برانت) الذي يؤكد أن "أكتوبر أخرى ستأتي، وصباحات أخرى"، معلنًا عن بعض الأمل (https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=BLAEK2xRoWA).

هذه القطاعات مسؤولة عن حقيقة أنه على الرغم من كل الهجمات اليومية، فإن الإنتاج السنوي للنظام الصحي الموحد يبلغ حوالي 1,9 مليار إجراء وإجراء في الرعاية الأساسية (اللقاحات والضمادات والاستشارات ومختلف رعاية المرضى الخارجيين) وعلى الرغم من المشاكل التي تم تسليط الضوء عليها، حافظت الدولة على مستويات تغطية التطعيم التي كانت، في بعض الحالات، أعلى من تلك المسجلة في الولايات المتحدة ودول الاتحاد الأوروبي.

في الرعاية الثانوية والثالثية، والتي تسمى أيضًا متوسطة إلى عالية التعقيد، تسجل SUS أكثر من 13 مليون حالة دخول إلى المستشفى وحوالي 200 مليون فحص سنويًا، وتجري أكثر من 2,5 مليون ولادة، و3,5 مليون عملية جراحية وأكثر من 260 مليون عملية أسنان.

وهي توفر أكثر من 700 مليون وحدة طبية وثلاثة أرباع الرعاية العاجلة والطارئة تقدمها وحدات النظام الموحد للخدمات. كما أن النظام مسؤول أيضًا عن 96% من عمليات زرع الأعضاء (في البرازيل، يتم إجراء عملية زرع الرئة كل ثلاثة أيام وزرع البنكرياس كل عشرة أيام، وفي المتوسط، يتم إجراء 16 عملية زرع كلى و6 عمليات زراعة كبد وزراعة واحدة للزينة).

وبسبب "القيام بكل هذا" انتهى الأمر بـ "SUS" إلى نشر الأخبار والتحليلات حول أكتوبر التشيلي، والتي أشاد بها حتى الليبراليون سيئو السمعة. ومع ذلك، يريد الوزيران جيديس (الاقتصاد) ومانديتا (الصحة) إنهاء الحد الأدنى (الحد الأدنى!) للإنفاق على الصحة. وهم يعتبرون أنها تنفق أكثر من اللازم وتعيد إنتاج بولسونارو، الذي سيكون من الممكن بالنسبة له أن يفعل المزيد بالموارد الحالية في مجال الصحة.

ومن الجدير بالذكر، بالمناسبة، أنه في عام 2017، بلغ الإنفاق العام الموحد على الصحة 265 مليار ريال برازيلي، بما في ذلك جميع الكيانات الفيدرالية. ويقدر خبراء اقتصاديات الصحة أن هذه النفقات تعادل حوالي 3,60 ريال برازيلي للشخص الواحد في اليوم، مع وصول حصة الإنفاق الفيدرالي إلى 43,1%. هناك إجماع على أن النظام الصحي الموحد ربما يكون النظام الصحي الأكثر كفاءة في العالم، في ظل هذا المستوى من الأداء، على عكس الاعتقاد الشائع.

وذلك على حساب الأجور المنخفضة، والمرافق والمعدات غير المستقرة، ونقص الأدوات والمواد والأدوية والعديد من المشاكل الأخرى المعروفة. ربما يخبرنا يوليسيس غيماريش أن نظام SUS هو "نور، حتى لو كان من مصباح، في ليلة البائسين"، حيث أن السيناريو هو سيناريو أرض محروقة. ولكن في الأرض المحروقة هناك أيضًا حياة، رغم كل شيء. وحيثما توجد الحياة يوجد الأمل. نعم، "ستأتي أكتوبر أخرى، وصباحات أخرى".

*باولو كابيل نارفاي أستاذ الصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ