من قبل باولو كابيل نارفاي*
لم تكن SUS هي "ولادة جنين ميت" كما تنبأ بها الكثيرون. وبعد ما يقرب من أربعة عقود من الزمن، تم توحيد الاتحاد الاشتراكي الموحد مؤسسيا وطور عملية ملحوظة للحكم الجمهوري
كل الأوهام المستمدة من أسطورة حرية السوق، والتي تزعم أن القطاع الخاص في إنتاج الرعاية الصحية سيكون قويا في ضمان صحة السكان لأنه من المفترض أنه "أكثر كفاءة وحداثة" من القطاع الخاص، قد سقطت على الأرض. . عام. وما لوحظ، في فترة ما بعد الجائحة، هو ارتفاع غير مقيد في أسعار المنتجات المقدمة للمستهلكين الذين لا يستطيعون تحمل تكلفتها. وهي أسعار غير خاضعة للرقابة ويتم تحديدها، في الممارسة العملية، من جانب واحد، من قبل الشركات التي تعمل، تحت سيطرة الشركات عبر الوطنية، بموجب المنطق التجاري. وبدون أي صلة بالاحتياجات الصحية لأولئك الذين يشترون "خططهم"، فإنهم يتبعون مسارًا لزيادة احتكار القلة.
والأسوأ من ذلك: مع الإعفاء الضريبي في قطاع الصحة، تشير التقديرات إلى أن الإيرادات الفيدرالية تتوقف عن التحصيل سنويًا، وفقًا لبحث أجراه الاقتصادي بيدرو إدواردو سانتانا توبينامبا، في كلية الحكومة في فيوكروز/ برازيليا، وهو شيء تقريبًا 55 مليار ريال برازيليوهي قيمة تعادل حوالي ثلث ميزانية النظام الصحي الموحد (SUS). وبالتالي، يعمل القطاع الصحي الخاص كآلية ذات صلة لنقل الموارد من أسفل إلى قمة الهرم الاجتماعي والاقتصادي، مما يؤدي إلى تعميق عدم المساواة في البلاد.
وهو عكس ما اقترحته حركة الإصلاح الصحي دائما، والتي تصورت النظام الموحد للرعاية الصحية باعتباره سياسة عامة من شأنها، من خلال ربط الصحة بالديمقراطية، أن تساهم في الحد من عدم المساواة وتعزيز العدالة، وترفض تحويل الرعاية الصحية إلى سلعة.
قال إدواردو ماغالهايس، منسق مركز التعليم الدائم التابع لمركز دراسات الصحة العامة (CESCO) التابع للمركز الجامعي لكلية الطب في ABC (FMABC): "لا توجد سوق حرة أو مبادرة حرة في القطاع الصحي الخاص". )، في مقابلة مع إينيس كوستال وباتريشيا كونسيساو، لصالح مرصد تحليل السياسات الصحية (OAPS)، في معهد الصحة العامة، في جامعة باهيا الفيدرالية.
منقول عن موقع "صحة أخرى"، تظهر المقابلة أن الشركات التي تعمل في القطاع الصحي الخاص من النظام الصحي البرازيلي، تحتكر القطاع الذي تتقاسمه سبع شركات - والتي يسميها ماجالهايس "الأخوات السبع للصحة (SIS)" - وهي جزء من مجموعة مكونة من 200 شركة. أكبر التكتلات التجارية العاملة في البرازيل. وتمثل هذه الشركات 63,5% من الناتج المحلي الإجمالي للبلاد. أولئك الذين يعملون في قطاع الصحة الخاص (والتي تشبه الأعمال التجارية الصغيرة أكثر من سان بيزنس)، إلى جانب قطاعي الكهرباء والمالية، "يشكلون جزءًا من النخبة الاقتصادية التي تسيطر على الاقتصاد البرازيلي"، كما يقول ماجالهايس. وبحسب البحث الذي تم إجراؤه تحت إشراف لاديسلاو دوبور، هناك "6.235 شركة وصندوقًا مرتبطين ببعضهم البعض من خلال 7.257 ارتباطًا بالمساهمة".
لقد هيمنت الأعمال التجارية غير المشروعة، ممثلة في الرعاية الصحية الخاصة، على نظام الرعاية الصحية البرازيلي منذ ما قبل إنشاء نظام الرعاية الصحية الموحد. يقوم بحث إدواردو ماجالهايس بتحديث الآليات التي من خلالها تكون هذه الهيمنة فعالة وتحفز نموذج الرعاية الصحية السائد في البرازيل والذي تناضل ضده SUS، كما مشروع سياسي مضاد للهيمنة، التي اقترحتها حركة الإصلاح الصحي، منذ النضال ضد الدكتاتورية.
ولكن، إذا كان عمل الأعمال التجارية الصغيرة هو مراكمة رأس المال وإعادة إنتاجه وتركيزه، واستنزاف الموارد العامة من خلال الإعفاء الضريبي والتخلي عن الرعاية الصحية من خلال استبعاد كل ما في وسعه من قائمة الإجراءات، فإن مشروع مكافحة الهيمنة الذي تمثله SUS لا يزال يواجه العديد من التحديات. صعوبات في تنفيذ أفكار الإصلاح الصحي. ما لدينا اليوم حيث أن SUS قد ابتعد تدريجياً عن النظام المصمم في الثمانينيات، والذي تمت الموافقة عليه في المؤتمر الصحي الوطني الثامن والذي أنشأه الناخبون في عام 1980.
بالنسبة لهذا المشروع المضاد للهيمنة، فإن الرعاية الصحية هي حق يجب أن يكون الوصول إليه "عالميًا ومتساويًا" ويجب ضمان الإجراءات والخدمات للجميع. ولكن بما أن الصحة لا تستمد من الرعاية الصحية فحسب، فإن النظام الصحي الموحد كنظام صحي يحتاج إلى التأكد من أن مجموعة "السياسات الاجتماعية والاقتصادية" تعمل بهدف "الحد من خطر الإصابة بالأمراض والمشاكل الصحية الأخرى"، حتى يتسنى تحقيق ذلك. "تعزيز الصحة وحمايتها وتعافيها" للجميع.
إنها مثل هذه السياسة العامة الشاملة التي تعزز الحقوق التي أنشأها النظام الموحد. ومن المسلم به أنه تم توحيده مؤسسيا باعتباره النظام الصحي للدولة وبشكل فعال نظام صحي واحد الدولة (وليس مجرد نظام الخدمة الصحية الذي ينتج الاستشارات والإجراءات والفحوصات). ولكن النظام الاشتراكي الموحد "مضى قدماً" في مواجهة الصعوبات الواضحة للجميع، حيث أن توطيده على المستوى المؤسسي لا يزيل الشكوك العديدة التي تحيط بمستقبله.
منذ 36 عامًا، في الدورة 267 للجمعيةفي 17 مايو، اتخذ الناخبون عام 1988 قرارًا بإنشاء SUS. اتفاق تاريخي مع "centrão"، الكتلة البرلمانية المحافظة التي هيمنت على الجمعية التأسيسية، جعل الاقتراح قابلا للتطبيق سياسيا وتم إنشاء النظام. لقد كان "مركز" الجمعية التأسيسية نوعًا من الجد، وليس أفضل بكثير، لـ "مركز" الذي لدينا اليوم في المؤتمر الوطني والذي، كما نعلم، يشوه التمثيل البرلماني، ويلوث السياسة بطرق عديدة ويساهم في يوميا، إلى انتكاسات في الديمقراطية البرازيلية.
ولكن "الجد"، الذي كان لا يزال خائفاً من التأثيرات السياسية الناجمة عن حملة "Diretas Já" الهائلة، وافق على الاتفاق على إنشاء SUS. اليوم، مع "centrão-neto"، لا تفكر حتى في شيء كهذا.
في عام 1988، كان هناك 472 صوتًا لصالح إنشاء الاتحاد الموحد، مقابل 9 أصوات وامتناع 6 عن التصويت.
وعلى الرغم من قوة هذا التصويت الذي أدى إلى إنشاء الاتحاد الاشتراكي الموحد، فقد تعثر في سنواته الأولى. وبمجرد اختتام الجمعية التأسيسية في أكتوبر 1988، بعد عامين فقط، في سبتمبر 1990، كان من الممكن الموافقة في الكونغرس الوطني على ليو 8.080، الذي نظم الأحكام الدستورية بشأن SUS. ومع ذلك، استخدم الرئيس آنذاك فرناندو كولور حق النقض ضد بعض مواد مشروع القانون الذي ينظم نظامنا الصحي الشامل، والمتعلق بالتمويل، لأنه سيتضمن تحويل الموارد من الاتحاد إلى البلديات وتنفيذ اللامركزية، وتنظيم المجالس والمؤتمرات ، وضمان "المشاركة المجتمعية" في SUS، في جميع أنحاء البلاد.
أراد فرناندو كولور الحفاظ على مركزية الموارد الصحية في يد الحكومة الفيدرالية وجعل أي إمكانية للإدارة التشاركية في SUS "حرفًا ميتًا" في دستور عام 1988، مع اتخاذ القرار من قبل الحركات الاجتماعية والكيانات المهنية الصحية والعمال بشكل عام وممثلي المجتمع المنظم. بشأن سياسات الصحة العامة في المجالس الصحية وتقييمها بشكل دوري، من خلال المؤتمرات الصحية الوطنية والولائية والبلدية. ولكن تحت ضغط كبير لعدم انتهاك الدستور، هُزم كولور سياسيًا وفي ديسمبر 1990 ليو 8.142 تنظيم ما تم نقضه.
في فترة السنتين تلك، بين عامي 1988 و1990، نمت حركة "البلدية هي الطريق" وتعززت، ولا تزال في ظل حكومة خوسيه سارني (1985-90)، بقيادة المجلس الذي يجمع قادة الصحة البلديين، كوناسيمس. تحت قيادة الراحل مواطن بيرنامبوكو باولو دانتاسقاومت CONASEMS، أحد المؤسسين وأول رئيس لها، محاولات تقييد اللامركزية على مستوى الولايات، ودافعت بقوة، خلافًا لرغبات بعض المحافظين ووزراء الصحة في الولايات، عن الحاجة إلى وصول اللامركزية إلى البلديات.
الاستراتيجية رغوة الصابون، الذي أصبح رسميًا في عام 1987، اعتبره بعض قادة الإصلاح الصحي خطوة مهمة لبدء سريان نظام SUS. لكن آخرين اعتبروا أن ذلك كان مجرد رد فعل على التنفيذ الفوري لنظام SUS على أساس بلدي، في محاولة للحفاظ على INAMPS كمؤسسة استراتيجية لعمل النظام. لا يوجد إجماع في حركة الإصلاح الصحي على دور SUDS في العملية السياسية لإضفاء الطابع المؤسسي على SUS.
حاولت حكومة كولور (1990-92) الاستفادة من حالة عدم اليقين في تلك اللحظة لإبقاء القرارات المتعلقة بإدارة البرامج والإجراءات الصحية مركزية في الحكومة الفيدرالية وتحويل البلديات إلى مجرد مقدمي خدمات لنظام SUS، وهو جانب حاسم في نظام الرعاية الصحية الموحد. الوقت لتنفيذ SUS على أساسها البلدي. لقد تم هزيمته.
وبالتالي، لم تكن SUS هي "مولود ميت" الذي توقعه الكثيرون. وبعد ما يقرب من أربعة عقود، تم توحيد SUS مؤسسيًا وطورت عملية ملحوظة للحكم الجمهوري، بمشاركة الكيانات الفيدرالية في جميع مجالات الحكومة، في جميع أنحاء البلاد، والتي تعد اليوم بمثابة نموذج للإدارة العامة في دولة كوريا الديمقراطية. يمين. لقد كانت إدارة SUS نموذجًا للأنظمة العامة الأخرى، كما هو الحال في مجالات المساعدة الاجتماعية (لك) والسلامة العامة (تعليق).
حدث الاختبار الأكثر قسوة للمقاومة التي واجهتها الخدمة الصحية الموحد خلال جائحة كوفيد 19، عندما أظهر نظام الرعاية الصحية الشامل لدينا مرونة كبيرة. تعرض لهجوم وحشي ومنهجي منذ قيادته في الحكومة الفيدرالية، وسرعان ما وجد طرقًا لإعادة تنظيم نفسه على أساس بلديته، لمواجهة حالة الطوارئ الصحية الدولية في كل منطقة، والتي تقتل الآلاف يوميًا في جميع أنحاء البرازيل، وتطوير عمليات الإدارة الإقليمية وعلى مستوى الولاية التي كانت حاسمة في مواجهة الوباء والتخفيف من آثاره الدراماتيكية في البلاد. واليوم، كما كتبت مع زملائي في جامعة جنوب المحيط الهادئ، فإن SUS هي كذلك أكثر ضرورة من أي وقت مضى.
ولكن كيف سيكون شكل SUS بعد 36 عامًا؟ فهل يتمكن نظامنا العالمي من النجاة من نقص التمويل المزمن الذي ميزه منذ ولادته؟ وبقدر أهمية الحصول على المزيد من الموارد، فإنها ستكون قادرة على تحسين عمليات الرقابة على وجهة الموارد العامة، التي سمحت إخفاقاتها للمجرمين والفاسدين، من خلال المنظمات الإجرامية التي تتظاهر بأنها كيانات خيرية وغير ربحية، باستهدافها. يدك في أموال الصحة العامة؟ ومن الجدير بالذكر أنه من بين هؤلاء الناخبين الـ 15 الذين لم يوافقوا على إنشاء SUS في الدورة 267 للجمعية العمومية، كانوا أعضاء في PCdoB الذين أوضحوا أن تصويتهم كان مخالفًا، حيث كان حجم ومصدر موارد الميزانية لم يتم توضيح ذلك في الاقتراح الجاري التصويت عليه والذي ينبغي أن يمول النظام الموحد.
وبعد ما يقرب من أربعة عقود، تم التغلب على مشكلة مصادر التمويل، على المستوى القانوني. حاليا، هناك تعريف (القانون 141 / 2012) من النسب المئوية لميزانياتها التي تلتزم الكيانات الفيدرالية باستثمارها في SUS. ولكن "سيف ديموقليس" تمثله السياسة الاقتصادية التي ويسعى إلى فصل مصادر الميزانية عن النظام الموحد وموارد تمويلها، لا تزال تحوم بشكل مثير للقلق فوق النظام.
وفيما يتعلق بمستقبل النظام الصحي الموحد، سمعت من زعيمين كانا على رأس مجلس الصحة الوطني في العقود الأخيرة. يتكون المجلس الوطني الانتقالي من 144 عضوًا، منهم 48 عضوًا كامل العضوية، ولكل منهم بديلان. يتكون نصف مجلس الإدارة من المستشارين الذين يمثلون مستخدمي SUS، من خلال الكيانات والحركات الاجتماعية. أما النصف الآخر فيضم ممثلين عن العمال والمجتمع العلمي (25% من الإجمالي) ومديرين من قطاعي الصحة العام والخاص، بما في ذلك الحكومة الفيدرالية، والمجلس الوطني لأمناء الصحة (CONASS)، والمجلس الوطني لإدارات الصحة البلدية ( CONASEMS)، الكيانات الصحية والتجارية التكميلية (25٪ من الإجمالي).
لقد تحدثت مع إليان كروز، التي كانت الأمينة التنفيذية للجهاز العصبي المركزي من عام 2003 إلى عام 2008، ومع فرانسيسكو باتيستا جونيور، الذي ترأس الهيئة بين عامي 2006 و 2011. وكان من المفترض أن تشمل المحادثة الرئيس الحالي للجهاز العصبي المركزي، فرناندو بيجاتو، المقيم. من ريو غراندي دو سول في روزاريو دو سول، الواقعة على ضفاف نهر سانتا ماريا في جنوب غرب ريو غراندي دو سول، والتي كانت على رأس الجهاز العصبي المركزي منذ عام 2018. ولكن بسبب الفيضانات في ذلك. ومن الواضح أنه كان لا بد من مقاطعة مشاركتها، حيث أن بيجاتو منخرط في العمل البالغ الأهمية المتمثل في دعم الضحايا.
لقد طلبت من الجميع تحديد ثلاثة إنجازات حققها النظام الصحي الموحد منذ إنشائه، وثلاثة جوانب وجد فيها نظامنا الصحي الشامل صعوبة في التقدم في إنجاز المهمة الموكلة إليه بموجب دستور عام 1988، وما يعتبرونه التيار الرئيسي التحدي والسنوات القادمة.
وقد تمت الإشارة إلى إنشاء النظام الاجتماعي الموحد كعنصر استراتيجي في نظام الضمان الاجتماعي والحماية في البرازيل، باعتباره أحد الإنجازات الثلاثة ذات الأهمية الفائقة في هذه الفترة التاريخية، من خلال ضمان حق كل فرد في الصحة وإسناد الدولة ضمانها. ممارسة وتعزيز مبادئ الوصول الشامل والرعاية الصحية الشاملة.
بالنسبة لباتيستا جونيور، فإن إنشاء النظام الاجتماعي الموحد "يمثل علامة فارقة في ممارسة المواطنة، في بلد كان فيه الإقصاء الاجتماعي هو القاعدة تاريخيا"، على الرغم من أن هذه المبادئ ليست، حتى اليوم، "مضمونة في مجملها". وسلطت إليان كروز الضوء على "التوسع الملحوظ في شبكة الخدمة العامة وتوحيد مساحات المشاركة الاجتماعية في عمليات إدارة SUS، المنصوص عليها في القانونين 8.142/90 و141/2012".
أهمية المشاركة الاجتماعية في SUS من خلال مختلف المساحات التي تشكلها، والمجالس والجلسات العامة والمؤتمرات الصحية، أكدها أيضًا باتيستا جونيور الذي حذر من أن "هذا الاحتمال هو عملية قيد البناء، في نزاع شرس ضد الاستبداد والقمع". المركزية التي توجه علاقات القوة في البلاد”. بالنسبة للرئيس السابق لمجلس الأمن القومي، ساهمت SUS خلال العقود الأربعة تقريبًا بشكل كبير في "تحويل وتحسين الظروف المعيشية والملف الاجتماعي والوبائي للبرازيليين". ويقول إن هذه الحقيقة تم تسليط الضوء عليها “في جميع الدراسات حول الإجراءات والخدمات التي طورتها الخدمة الصحية الموحدة في جميع مناطق البلاد”.
من بين الصعوبات التي لا تزال تتحدى النظام الموحد للرعاية الصحية، بالنسبة لإليان كروز، "تحسين الرعاية المتوسطة التعقيد، وتنظيم نظام التدريب المهني على أساس النظام الموحد، وتوسيع الموارد المالية المخصصة للإجراءات والخدمات الصحية". يحدد باتيستا جونيور استمرارية المشاكل التي تواجه "الهيكلة الكاملة للرعاية الأساسية كبوابة وحل"، مشيرًا إلى أن الحل غير الكافي لهذه الصعوبة حتى الآن له "آثار مباشرة على الزيادة الدائمة في الطلب على الإجراءات المتخصصة وعالية التكلفة" مما قد يؤدي إلى "عدم الاستدامة الاقتصادية والسياسية" للنظام الموحد، إذا لم نتمكن من المضي قدمًا في التغلب على هذا السيناريو.
ويرى أيضًا أن SUS "مدينة للبلد والسكان بتوسيع شبكتها الخاصة من خدمات الرعاية الثانوية والثالثية، من أجل التمكن من تلبية جميع الطلب المكبوت الذي احتجزته الخدمات الخاصة المتعاقد عليها والمتعاقد عليها" . كما أنه يلفت الانتباه إلى "مجموعة كبيرة من المطالب المتعلقة بشكل خاص بالأمراض التنكسية المزمنة، التي تتطلب رعايتها الكافية مشاركة المهنيين الذين، لسوء الحظ، لا يوفرهم النظام الصحي الموحد في شبكته الخاصة".
ويتفق كلاهما في الاعتراف بأن SUS بحاجة إلى التغلب على علاقات العمل غير المستقرة وإضفاء الطابع المهني على العاملين في مجال الرعاية الصحية. يدافع باتيستا جونيور عن القوى العاملة بأكملها التي تدير SUS، "المهنة الفردية والمتداخلة لجميع العمال في جميع أنحاء البلاد" والتي تغطي "الفريق متعدد التخصصات بأكمله، الذي يتمتع بالتقدير والاستقرار والتنظيم". بالنسبة لإليان كروز، من الضروري "جعل علاقات العمل أقل خطورة"، ففي هذا الصدد "هناك الكثير من عدم الاتساق في الصياغات وقليل من المبادرات".
ومن بين التحديات التي ستواجه السنوات المقبلة، سلطت إليان كروز الضوء على "الوصول إلى 6% من الناتج المحلي الإجمالي للصحة العامة وتوجيه النظام الموحد إلى عمليات التدريب (بما في ذلك الرقابة الاجتماعية)، من التعليم الفني إلى الدراسات العليا". أكد باتيستا جونيور على الأهمية الإستراتيجية لمواجهة الصعوبات الخطيرة المتمثلة في الإدارة ونقص التمويل، لكنه أشار إلى أن "المشكلة الأكبر والأخطر التي تواجهها SUS، هي النموذج النخبوي والمتخصص والخصوصي المتمحور حول الأطباء الذي فُرض عليها" و لا يزال مستنسخا .
وللتغلب على هذه العقبات، يوصي جونيور "بالاستثمار بكثافة في إجراءات الوقاية من الأمراض وتعزيز الصحة، بما في ذلك عملية دائمة من الإجراءات المشتركة بين القطاعات، وتوسيع شبكة الخدمات الخاصة بنا، من أجل استبدال الشبكة الخاصة المتعاقد عليها تدريجيًا، واستبدال جميع أشكال الخصخصة". يجري حاليًا إنشاء تعاقد مباشر بين الخدمات ومستويات الإدارة الخاصة بها وإضفاء الطابع المهني على إدارة الخدمات وإدارة النظام، كقاعدة عامة، يجب الالتزام بها من قبل جميع الكيانات الفيدرالية، في جميع مستويات الإدارة في SUS.
بالنسبة للرئيس السابق لمجلس الصحة الوطني، إنشاء وتطوير وتحسينها بشكل دائم، "لوظيفة حكومية لعمال SUS، فريدة ومتعددة المهن ومشتركة بين الاتحادات، وممولة من موارد ميزانية SUS على المستوى الفيدرالي ، أمر حاسم، على مستوى الولاية والبلدية، مع منافسة عامة كشكل من أشكال الدخول والاستقرار الوظيفي وقواعد الأجر الواحد التي تغطي جميع العاملين في SUS، في جميع أنحاء البلاد"، مع تسليط الضوء على أنه لهذا الغرض من الضروري "الاعتراف والتقدير والدعم. وتعزيز وتوفير الظروف اللازمة للممارسة الديمقراطية للمشاركة الاجتماعية في الصحة، من خلال ما يسمى بالرقابة الاجتماعية، باعتبارها ركيزة أساسية في مواجهة التحديات وفي تحديد السياسات وتقييمها.
يمكن أن يكون كثيرا. "حلم" سيقوله من لا يضعون أعينهم إلا على أفق الحاضر. لكنه لم يكن حلماً أراده قادة الإصلاح الصحي مثل ديفيد كابيسترانو فيلهو عندما ذكر أنه مع إنشاء النظام الصحي الموحد كان من الضروري "تجنب ولادة وحش بيروقراطي، ذو طابع وطني، منيع أمام المشاركة الحقيقية". للمواطنين والمجتمع المنظم "؟ أراد كابيسترانو "أن يكون لدى الاتحاد والولايات خطط صحية متعددة السنوات، تضعها هيئات جماعية وديمقراطية وتوافق عليها السلطات التشريعية"، مدركًا أن "كسب القلوب والعقول فقط هو الذي يضمن استمرارية ما هو إيجابي وفعال". منع الانتكاسات." الصحة والديمقراطية. الديمقراطية هي الصحة.
لماذا اليوم، بعد مرور 36 عامًا، يجب أن تكون أحلامنا أصغر؟
* باولو كابيل نارفاي أستاذ أول للصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ. المؤلف ، من بين كتب أخرى ، من SUS: إصلاح ثوري (أصلي). [https://amzn.to/46jNCjR]
الأرض مدورة هناك الشكر لقرائنا وداعمينا.
ساعدنا على استمرار هذه الفكرة.
يساهم
