من قبل باولو كابيل نارفاي *
تتولى "الأنظمة الصحية"، بالإضافة إلى المساعدة الفردية التي لا غنى عنها، مهمة تنفيذ الإجراءات التي تستجيب بشكل مناسب لجميع الاحتياجات الصحية الاجتماعية
يملك نشرت على الموقع الأرض مدورة، مقالات عن الصحة تغطي كل ما هو مهم في رأيي حول هذا الموضوع. غالبًا ما أركز على الجوانب الهيكلية والدورية لنظامنا الصحي الشامل، SUS – Sistema Único de Saúde، لأنه، على الرغم من مشاكله العديدة، بما في ذلك النقص المزمن في التمويل، يتم الاعتراف به باعتباره إنجازًا مهمًا للمجتمع البرازيلي، الذي تم ترسيخ مبادئه وإرشاداته في ال دستور عام 1988 (CF1988)، في فصل "حول النظام الاجتماعي"، الذي ينص عليه CF1988 نفسه "يقوم على أولوية العمل والرفاه الاجتماعي والعدالة كهدف له". لم يكن من قبيل الصدفة أن وصف يوليسيس غيماريش الدستور الفيدرالي لعام 1988 بأنه "دستور المواطن".
أهديت إلى SUS كتابا بعنوان "SUS: إصلاح ثوري – للدفاع عن الحياة"، بالتفصيل العملية التاريخية والصراعات السياسية التي أدت إلى تحقيقه وتحليل أسسه النظرية وتحدياته ومخاطره ووجهات نظره.
وفي النصوص المنشورة هنا، وعند تناول موضوعات تتعلق بالصحة في سياقات أخرى، أشرت، بالإضافة إلى مصطلح "الصحة"، إلى تعبيري "الصحة العامة" و"الصحة الجماعية" كما أفهمهما، سعياً إلى وتمييزها بطريقة تكون مفهومة لمحاوري. تجتمع المفاهيم أحيانًا معًا، وأحيانًا تبتعد، لأن لها معاني مختلفة فعليًا، على الرغم من أنه يمكن اعتبارها مترادفة في بعض السياقات. إن مفهوم "الصحة" في حد ذاته ليس واضحا بذاته، على عكس ما يعتقده كثير من الناس.
ولهذا السبب، يطلب مني القارئ أحيانًا "شرح هذه الاختلافات". بما أنني أستاذ الصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ، فمن الشائع أن يسألني الناس السؤال الذي خطر في ذهني مرة أخرى في بداية شهر مارس، عندما بدأ العام الدراسي: "لماذا تعتبر الدرجة العلمية في جامعة جنوب المحيط الهادئ في "العامة"؟ "الصحة" وليس في "الصحة الجماعية"، إذا كانت جميع الدورات الأخرى في البرازيل في "الصحة الجماعية"؟ أجيب دائمًا بأن الموضوع معقد وأنه، في حالة USP، يوجد دليل لمحاولة فهم ذلك في الكتاب "مائة عام في الصحة العامة: المسار الأكاديمي المؤسسي لـ FSP/USP – 1918-2018"، نُشر عام 2019، والنسخة الرقمية منه متاحة مجانًا على بوابة الكتب المفتوحة لجامعة جنوب المحيط الهادئ. في الفصل التمهيدي، الذي سعدت بكتابته مع زميلي إليسيو والدمان، نتناول موضوع الصحة العامة في القرن العشرين، في ساو باولو والبرازيل.
في هذه المقالة، أقوم بإعادة إنتاج وتطوير بعض المقتطفات من الفصل الثامن من الكتاب "SUS: الإصلاح..."لمساعدة المهتمين بهذا التفكير في الصحة والصحة العامة والصحة الجماعية. أنا متأكد من أن هذه ليست أكثر من مقدمة مختصرة لهذه المواضيع، ولهذا السبب أعول على كرم القراء الأكثر تطلبًا.
الصحة
لقد رافقت تعريفات مختلفة لكلمة "مرض" البشرية منذ الأزل، وبناء على هذه المفاهيم المختلفة حول معناه، كان الرجال، في فترات تاريخية مختلفة، وبحسب الموارد المادية والعلمية والتكنولوجية المتاحة لهم، ينظمون طرق التعامل مع المرض. المرض والمرض وعواقبه. لقد كانت طرق فهم الأمراض كافية لمحاولة مواجهة وحل مشاكل الأمراض، لدى الأفراد والسكان، على مدى قرون وقرون (أندرادي ونارفاي، 2013).
كتعبير عن شيء غير مرغوب فيه، سلبي، تهديدي ومميت في كثير من الأحيان، "المرض لديه القدرة على لفت الانتباه والإشارة إلى الإنسان بأن شيئًا ما لا يسير على ما يرام مع الأفراد أو المجتمعات المريضة، وبالتالي، أحتاج إلى القيام بشيء لا فقط لدرء التهديد الذي يشكله المرض، ولكن أيضًا لفهم الطبيعة الحميمية لهذا التهديد.لوفيفر وآخرون، 2004).
ولكن، عندما انتهت الحرب العالمية الثانية في عام 1945، كان من الضروري ليس فقط الرد على شيء ما (المرض)، بل تأكيد شيء ما (الصحة)، حيث كانت الأمم المتحدة (UN) على استعداد لإنشاء منظمة محددة للتعامل مع هذا المرض. مع القضايا المتعلقة بالصحة، في البلدان، وبالتالي، على نطاق الكوكب.
ومع ذلك، لم يكن من الممكن تعريف "الصحة"، حيث أن هناك الكثير من التركيزات والنهج التي تراكمت مع مرور الوقت. ولكن كان من الممكن بناء مفهوم "الصحة". وهكذا، عندما تم إنشاء منظمة الصحة العالمية في 7 أبريل 1948، وهو التاريخ المخصص منذ ذلك الحين للاحتفال بـ "يوم الصحة العالمي"، تم تعريف الصحة على أنها "حالة من السلامة البدنية والعقلية والعقلية الكاملة". الاجتماعية وليس مجرد غياب المرض أو المرض”. يعتبر الكثيرون أن المرض والمرض مترادفان.
ولكنها ليست كذلك، حيث يمكن أن يمرض شخص ما دون أن تظهر عليه أعراض المرض إلى درجة تؤدي إلى اختلال كبير في وظائف الجسم، مما يمنع ممارسة واحدة أو أكثر من الوظائف ويعرض رعاية الشخص الذاتية واستقلاليته للخطر. وبالتالي سيكون هناك مرض، ولكن ليس مرضا. عندما يتطور المرض إلى خلل في بعض الوظائف، مما يشير إلى درجة معينة من العجز الوظيفي، مما يتطلب دخول المستشفى أو الرعاية المهنية المقدمة من قبل أطراف ثالثة، فإنه يتم الاعتراف بوجود مرض، بالإضافة إلى المرض. لكن هذا التمييز بين الصحة والمرض، الذي يرتكز في الأساس على إمكانية الرعاية الذاتية أو الحاجة إلى رعاية مغايرة (وهي بالتالي مهنية)، هو تمييز تعسفي وقد يكون مقبولا أو لا.
على الرغم من أن مفهوم المنظمة المرتبطة بالأمم المتحدة ("التعريف"، وفقًا لمنظمة الصحة العالمية) للصحة منتشر على نطاق واسع، إلا أنه تعرض لانتقادات شديدة منذ الإعلان عنه. ويرى أحد هذه الانتقادات أن هذا المفهوم طوباوي، لأن "الرفاهية الجسدية والعقلية والاجتماعية الكاملة" هي شرط صعب للغاية، إن لم يكن مستحيلا، لتحقيقه - دون الخوض في مزايا ما تعنيه "الرفاهية" بالنسبة للناس. كل شخص، شخص، أو في كل ثقافة. يرى النقاد أن مصطلح "كامل" يجب إزالته من التعريف "نظرًا لأن الصحة ليست حالة مطلقة" (تيريس، 1992)، حتى التشكيك في فائدته التشغيلية، نظرًا لكونه ذاتيًا، فإن المفهوم سيكون أكثر من مجرد "إعلان مبادئ وليس تعريفًا بالضبط" (هانلون ، 1955).
إن التأكيد على أن الصحة شيء مختلف عن مجرد عدم المرض يتعارض مع المنطق السليم. على الرغم من أنه يمكن تصور الصحة في المصطلحات الطبية الحيوية على أنها "مجموعة من الأحكام ذات طبيعة مفيدة، تسترشد معياريًا بفكرة السيطرة الفنية على العوائق الطبيعية والاجتماعية التي تعترض المصالح العملية للأفراد والمجتمعات، والتي يكون لها أساس مادي المعرفة والإتقان من الانتظامات السببية في الكائن الحي (الجسم / العقل / البيئة)، وكشكل من أشكال التحقق من الصحة، سلسلة محددة جيدا من المعايير المسبقة للسيطرة على حالات عدم اليقين "(كامارغو، 1997)، بالنسبة للناس، مع استثناءات، من ليس مريضًا يتمتع بصحة جيدة، وقليل من يهتم بالموضوع أبعد من ذلك. ولكن "الحديث عن الصحة لا يعادل الحديث عن عدم الداء، والحديث عن المرض لا يعادل الحديث عن عدم الصحة" (ايريس، 2007).
وعلى الرغم من أن تعريف الصحة يعد بالتالي سؤالًا مفتوحًا في العالم الأكاديمي، إلا أنه من المقبول من الناحية العملية ولأغراض تشغيلية أن تكون "الصحة" على المستوى الفردي الفرعي أحد أبعاد مجموعة معقدة من التفاعلات الكيميائية. والتفاعلات الخلوية والتدفقات الفيزيائية على المستويات الجزيئية والأنسجة والجهازية. إن قدرة الخلية أو النسيج أو العضو على التكيف وإنتاج الاستجابات الناتجة عن التغيرات في البيئة الداخلية والخارجية على مستويات مختلفة من التطور البيولوجي سوف تميز ظهور أو عدم ظهور حالة مرضية (نارفاي وفرازاو، 2012).
على المستوى الفردي، تعد "الصحة" أحد أبعاد العملية التي تتناوب فيها ديناميكيًا درجات متفاوتة من الخلل الوظيفي أو الشذوذ ودرجات متفاوتة من الحالات الطبيعية أو الوظائف العضوية، حيث تهيمن هذه الأخيرة على الأولى. تحدث مثل هذه الاختلالات والتشوهات لدى الأفراد الذين هم في نفس الوقت كائنات بيولوجية وكائنات اجتماعية. ومن ثم فإن أي تغير في الصحة لا ينجم عن الجوانب البيولوجية فحسب، بل أيضا عن الظروف العامة لوجود الأفراد والجماعات والطبقات الاجتماعية، بما يشمل أبعادا فردية وجماعية.
على المستوى الفردي، ستكون اللحظات القصوى، من ناحية، "الرفاهية المثالية"، ومن ناحية أخرى، الموت، مع سلسلة من الأحداث الوسيطة. ومهما كان المحفز المسبب للمرض ومهما كانت طبيعة وحجم استجابة الفرد، فإن النتيجة هي عملية، مفهومة على هذا النحو، سلسلة من الأحداث المصاحبة أو المتعاقبة (ليسر وآخرون، 1985).
وعلى المستوى الجماعي، فإن هذه العملية، التي يُنظر إليها على أنها "عملية المرض الصحي"، تتوافق مع أكثر من مجموع الظروف العضوية لكل فرد يشكل مجموعة سكانية. على الرغم من أن الظروف الصحية لسكان معينين يتم التعبير عنها عادة من خلال المؤشرات الكمية، إلا أنه يمكن أيضًا استخدام الجوانب والأبعاد النوعية لهذا الغرض. ويمكن استخدام المقاييس الديموغرافية والوبائية والمؤشرات المتعلقة بالوفيات والأمراض والخدمات الصحية ومخاطر الإصابة بالمرض والوفاة والظروف المعيشية. وفي هذا البعد، يعد المصطلح المركب "مرض صحي" تعبيرًا عن عملية اجتماعية أوسع تنتج عن شبكة معقدة من العوامل والعلاقات، تتمثل في محددات أقرب إلى الظاهرة المرضية وأكثر بعدًا عنها، اعتمادًا على مستوى التحليل. المعتمدة: الأسرة، الأسرة، المجتمع، الحي، البلدية، الوطنية، العالمية.
ومن ثم، فإن "الصحة" لا تنتج إلا في حالات محددة للغاية من توافر الخدمات الصحية وإمكانية الوصول إليها، والتي، على الرغم من أهميتها، على المستوى الفردي، لتحقيق الراحة والسيطرة على الألم والحد من المعاناة، لها أهمية كبيرة في البعد الجماعي. دور متواضع في إنتاج مستويات أفضل من الصحة. "الصحة" لا تشير إلى انتظام معين يسمح لنا بتحديد طريقة للقيام بشيء ما، ولكنها تتعلق بالبحث ذاته عن شيء يجب القيام به. نحن دائمًا في حركة، في تحول، في صيرورة، ولأننا محدودون في الزمان والمكان وليس لدينا إمكانية فهم مجمل وجودنا، فرديًا أو جماعيًا، فإننا دائمًا، من كل تجربة معايشة جديدة، في الاتصال بالمجهول والسعي لإعادة بناء معنى تجاربنا.
إن الاتصال المستمر الذي لا يرحم مع الجديد يزعجنا باستمرار ويعيد استقرارنا في الطريقة التي نفهم بها أنفسنا وعالمنا وعلاقاتنا. وبهذه العملية يرتبط الانفتاح الكبير نسبيًا لمعنى تعبير الصحة، والذي نجده بشكل جماعي، في أوقات وفئات اجتماعية مختلفة، وبين أفراد مختلفين في زمان ومكان معينين.ايريس، 2007).
A كونستيتويساو ينص قانون عام 1988 على أن الإجراءات الصحية ذات "أهمية عامة". وينبع هذا من الاعتراف بأن "الصحة" هي "الصالح العام النقي" لأنها تقدم، من بين جوانب أخرى، بعض الخصائص التي تميزها عن الأنواع الأخرى من السلع والخدمات، بما في ذلك عالميتها، وعدم أهميتها، وعدم قابليتها للتجزئة، وعدم قابليتها للتخصيص (نارفاي وفرازاو، 2012).
"العالمية"، الناشئة عن حقيقة أنه من الضروري أن يتمتع بها الجميع، دون استثناء. ولم يكن ذلك "فقط" لأسباب إنسانية وعدالة اجتماعية، بل لأسباب وبائية أيضاً: فحتى لو كانت إصابات أو حالات أو ظروف خاصة موجودة في أجساد (أفراد بالتالي)، فإن هذه الأجسام تحمل ما يهم الجميع، وأحياناً، يهددهم. المجتمع، لأن هذا الشيء الذي يحملونه يمثل خطراً على الجميع وليس خطراً فردياً فقط. ومن ثم، فبعيدًا عن كونهما "مشكلة شخصية"، فإن الصحة والمرض، باعتراف الجميع، يهمان ويهتمان بالجميع، حتى عندما يتم الاعتراف بالبعد الخاص للحدث واحترامه.
"اللامادية"، لأن الصحة ليس لها وجود مادي خارج الناس. يمكنك حتى التبرع بالأعضاء لأطراف ثالثة، ولكن ليس "للصحة".
وينتج "عدم القابلية للتجزئة" من حقيقة أنه بما أنه لا يوجد له وجود مادي خارجي، فمن غير الممكن تحليل الصحة إلى مكونات، كما يحدث مع بعض السلع. ومع ذلك، حتى في مظهره المادي الداخلي (الاعتلال الصحي أو المرضي لعضو واحد أو أكثر) هناك، بشكل فردي، حالة فريدة لا يمكن النظر إليها بشكل منفصل. ولهذا السبب، كما نعلم، فإن تعبيرات مثل "صحة الفم" أو "الصحة العقلية" أو ما يعادلها، لها مجرد أغراض تعليمية أو عملية.
إن "عدم إمكانية تملك" الصحة هو نتيجة لعدم إمكانية تحويل "الصحة" إلى سلعة، بسبب خصائصها المتأصلة. لا يمكن لشخص أن يستحوذ على صحة شخص آخر. من الممكن التعامل مع السلع والخدمات المتعلقة بالصحة والأمراض كسلع: الأدوية، والضيافة في المستشفيات، وتوفير خدمات المساعدة المهنية، والأطراف الاصطناعية، وأجهزة تقويم العظام، وما إلى ذلك. وبالتالي بيعها كسلع. ولكن لا ينبغي لنا أن نخلط بين هذا وبين "بيع الصحة" ــ وهو أمر غير ممكن في واقع الأمر.
وتجدر الإشارة بالمناسبة إلى أن الناس بحكمتهم يميلون إلى تبسيط الأمور. فقط تذكر مدى رضائنا عندما يقوم شخص ما نهتم به بـ "بيع الصحة" - في هذه الحالة، بالمعنى المعاكس لـ "بيع الصحة" المذكور، والذي له معنى تجاري. فالفرح لا ينشأ إلا من الفهم المشترك بين الجميع في جميع الطبقات الاجتماعية والمستويات التعليمية، وهو أن "الصحة لا تقدر بثمن".
الصحة العامة في أزمة
التعريف الكلاسيكي للصحة العامة الذي صاغه وينسلو (1877-1957) معروف جيدًا ويمكن العثور عليه في معظم الكتيبات الجيدة حول هذا الموضوع: "الصحة العامة هي علم وفن الوقاية من الأمراض، وإطالة العمر، وتعزيز الصحة البدنية والعقلية". والكفاءة من خلال جهود مجتمعية منظمة تهدف إلى إصحاح البيئة ومكافحة العدوى المجتمعية وتعليم الفرد مبادئ النظافة الشخصية وتنظيم الخدمات الطبية والتمريضية للتشخيص والإنذار المبكر وعلاج الأمراض وتطوير الآليات الاجتماعية. والتي تضمن أن يتمتع كل فرد في المجتمع بمستوى معيشي لائق للمحافظة على الصحة" (وينسلو، 1920).
منذ نهاية العصور الوسطى، وبالاستفادة من الإمكانيات التي ولدها عصر النهضة والتنوير، عززت الصحة العامة نفسها كمجال للمعرفة والممارسات في سياق الثورات البرجوازية في أوروبا، في القرنين السابع عشر والثامن عشر، عندما تبدأ الرؤى المختلفة التي تتمحور حول الإنسان وبيئته المعيشية في تغذية تفسيرات الصحة والمرض. تزدهر الدراسات المتعلقة بجسم الإنسان، والتي كانت محظورة في العصور الوسطى. بطريقة ما، ولكن على مستوى آخر، فهو يعيد النظر في العلاقات بين الإنسان والطبيعة في الفترة اليونانية الرومانية.
إن تطور وانتشار العلم يعمل على خلق أسس المعرفة القادرة، وخاصة بعد الثورة الصناعية، على تحويل الصحة العامة بشكل جذري وعميق ــ بما يتماشى بكل تأكيد مع التحولات الجذرية والعميقة التي قد يجلبها التصنيع والحياة الحديثة. لكنها ستستمر لفترة طويلة، ولا تزال حية إلى حد كبير اليوم بين السكان في جميع أنحاء العالم، وهي تفسيرات مبنية على الجمل الإلهية، والمستنقعات، والعوامل الدينية السحرية (سكليار، 2007).
ومع ظهور العديد من الدول الوطنية التي أعلنت نفسها جمهوريات اشتراكية، مثل الاتحاد السوفييتي والصين، ولكن أيضًا دول أخرى في أفريقيا وآسيا وأمريكا اللاتينية، وخاصة بعد إنشاء منظمة الصحة العالمية، شهدت الصحة العامة أزمة نموذجية. في القرن 20th. التقاليد الصحية من مركز السلطة المعترف بها في كل مجتمع، سواء في المجتمعات البدائية، أو في دول المدن في اليونان القديمة مثل طيبة وأثينا وإسبرطة وتروي، أو مدن العصور الوسطى مثل جنوة وفلورنسا والبندقية أو ما فوقها. جميعها، بدءًا من تأسيس وتوحيد الدول الوطنية في الفترة الممتدة من نهاية العصور الوسطى إلى القرن التاسع عشر، تمارس الرقابة الاجتماعية لأغراض اقتصادية بحتة، وتعمل بطريقة مركزة على الأشخاص والمجموعات السكانية التي تمثل مخاطر، الفعلية أو المحتملة، التي تهدد المجتمعات ككل، تم التشكيك فيها.
في القرن العشرين، ركزت الصحة العامة التي بدأت العديد من البلدان تطمح إليها على تعميم الوصول إلى الرعاية الصحية، من خلال ما كان يسمى تقليديا "الأنظمة الصحية الشاملة"، الممولة من الموارد المالية التي يتم جمعها في كل بلد، بحيث يتوافق الوصول الشامل أيضا مع الخدمات المجانية المقدمة.
تم التشكيك في الصحة العامة القديمة. ستحتاج إلى مواصلة استراتيجيات الحجر الصحي والعزل الكلاسيكية لمواجهة الأوبئة، لكنها ستحتاج إلى دمج التحصينات والأدوية في هذه الترسانة. بل وأكثر من ذلك: نظراً للتقدم في المعرفة فيما يتعلق بالوقاية من الأمراض والوقاية من المخاطر والإصابات التي تتعرض لها الأمومة والطفولة، على سبيل المثال، ينبغي للصحة العامة أن توسع إلى حد كبير نطاق تدخلاتها في صحة السكان. وينبغي تطوير التكنولوجيات "المناسبة" لجعل ذلك ممكنا ولتكون أنظمة الخدمة مستدامة اقتصاديا، حتى في البلدان الفقيرة بالموارد مثل أفريقيا وآسيا وأمريكا اللاتينية. وأظهرت أنظمة الرعاية الصحية الشاملة في أوروبا الغربية وكندا واليابان أن هذا ممكن. وبدا من العدل للجميع أن جميع الناس يريدون التمتع بهذا النوع من الحماية الصحية.
ولكن لتحقيق ذلك، كان من الضروري أيضًا تغيير النظرية التي دعمت الصحة العامة القديمة بالكامل. وفي عام 1977، أعلنت جمعية الصحة العالمية "الصحة للجميع في عام 2000"، كشعار ينبغي من خلاله أن تبذل الدول كل الجهود الممكنة لتحقيق توسيع نطاق تغطية الخدمات الصحية الأساسية، وتطوير "أنظمة الرعاية الصحية المبسطة". وسوف تتم إعادة النظر في هذا الموضوع بعد مرور عام، في ألما آتا، في المؤتمر الدولي للرعاية الصحية الأولية، الذي تروج له منظمة الصحة العالمية.
ويؤكد إعلان ألما آتا، وهو الوثيقة الختامية لهذا الحدث، من جديد على الصحة كحق من حقوق الإنسان، تحت المسؤولية السياسية للحكومات، ويعترف بأن إنتاجها يأتي من إجراءات مشتركة بين القطاعات، وأنه لا يكفي مجرد إنتاج خدمات صحية جيدة. كان هناك قناعة راسخة، على الأقل بين الخبراء، بأنه من الخطأ - وهو خطأ يمكن أن يكلف البلدان غاليا جدا - تقليص "الصحة" في توفير الاختبارات والإجراءات والأدوية، حتى مع الاعتراف بأهمية هذه الجوانب على الصحة العامة. مستوى فردي. والصحة هي أيضاً، وفي كثير من الأحيان قبل كل شيء، إنتاج اجتماعي، ولا بد من مراعاة الجوانب الاجتماعية التي تحدده (بوس وبيليجريني فيلهو، 2007).
وشيئًا فشيئًا، تم تعزيز حركة ستكتسب على المستوى الدولي اسم "الصحة العامة الجديدة" والتي ستتميز بالتأكيد على أن الصحة العامة اللازمة للبلدان يجب أن تهتم بالوقاية من الأمراض المعدية وغير المعدية. - الأمراض المعدية، وتعزيز الصحة، وتوسيع وتحسين نوعية الرعاية الطبية، بما في ذلك إمكانيات إعادة التأهيل، التي أتاحها التطور العلمي. ولتحقيق هذه الغاية، يجب على "الصحة العامة الجديدة" "البحث عن إجابات مبنية على الأسس العلمية للعلوم البيولوجية والاجتماعية والسلوكية، مع مجالات تطبيق السكان والمشاكل والبرامج، وفقًا لإطار الوصول الشامل" (بايم وألميدا فيلهو، 1998).
لذلك، فإن أي شخص يتحدث عن الصحة العامة يفكر في الأمراض التي تصيب الكثير من الأشخاص وحتى مجموعات سكانية بأكملها، ويكون دائمًا كمرجع ليس فقط القضايا المتعلقة باستعادة صحة السكان، بل الإجراءات التي يجب على السلطة اتخاذها للحفاظ عليها أو استعادتها. للجميع ومصلحة الجميع. لهذا السبب، فإن أولئك الذين يتحدثون عن "الصحة العامة" ينظرون إلى السلطة، وإذا كانت هناك دولة، فإنهم يسعون إلى معرفة ما تفعله، وكيف تتصرف، بناءً على نوع المعرفة، وإضفاء الشرعية على كيفية تصرفاتها. كما تسعى إلى معرفة كيفية حصول الدولة على الموارد اللازمة لتمويل الإجراءات والبرامج وكيفية تنفيذ هذه الإجراءات وتقييم نتائجها. بالنسبة لـ "الصحة العامة" فإن السلطة تقع على عاتق الدولة، وهذه هي الذات التي هي بطل الرواية، لأنها هي التي تقع في قلب الأحداث.
الصحة العامة
أما مع "الصحة الجماعية" فالمنظور مختلف، فموضوع العمليات التي يجب أن تنتج صحة الجميع هو السكان أنفسهم ومجتمعاتهم ومجموعاتهم وطبقاتهم الاجتماعية وتفاعلاتهم، بما في ذلك مجموعة المؤسسات، كما لا أستطيع أن أتركها. وحدها من الوجود، وأيضا الدولة نفسها. ومع ذلك، فإن محور الاهتمام، أكثر من المرض بين السكان، هو الصحة والطريقة التي يحققها بها كل مجتمع، ويتعافى ويحافظ عليها. وبهذا المعنى ترفض الصحة الجماعية مفهوم الصحة باعتبارها مجرد "القطب الآخر" للمرض.
فهي تنص، على العكس من ذلك، على أن الصحة تتوافق مع شيء يتجاوز بكثير “غير المرض”، وبالتالي فإن الأفعال التي ليس لها سوى المرض، حتى لو كانت أوبئة، كمرجع لتنفيذها لا تكفي. لذلك، بالنسبة للصحة الجماعية، فإن الأشخاص غير المرضى في مجتمع ما لا يقل أهمية عن المرضى والأوبئة، لأن ما يحدث للأشخاص غير المرضى ضروري لفهم ما يحدث للمرضى والأفراد المعرضين للأوبئة.
من خلال إدراك أنه في أي تجمع بشري يتم توزيع السلطة بين الأفراد والجماعات والطبقات الاجتماعية، تركز الصحة الجماعية على هذه العلاقات والتفاعلات وتسعى إلى الكشف عن واجهات المجالات وأنواع المعرفة المختلفة التي تكمن وراء الأعمال الفردية والجماعية، والتي يشار إليها باسم الإنتاج الاجتماعي للرعاية الصحية والأمراض، والذي يُفهم على أنه عمليات معقدة وليس فقط غياب الأمراض. وبينما تركز الصحة العامة على الأمراض، وقبل كل شيء، الأوبئة، تركز الصحة الجماعية أعمالها على الصحة وضرورة تعميمها كحق من حقوق الإنسان يجب ضمانه للجميع، دون استثناء.
ولهذا السبب أيضًا، تعتبر الصحة الجماعية أن الدولة، في المجتمعات المعاصرة، هي مؤسسة مركزية لضمان حق كل فرد في الصحة، من خلال السياسات العامة، لا سيما في التكوينات الاجتماعية التي تتميز بعدم المساواة الملحوظة وعدم الاعتراف بالحقوق. وهذا الاعتراف يضع الدولة، في هذه المجتمعات، ككيان حاسم لصحة السكان، سواء من خلال المبادرات التي تتخذها لهذا الغرض أو من خلال إهمالها الذي يؤدي إلى تعميق عدم المساواة، وبالتالي الإنتاج الاجتماعي للمرض.
ينبع هذا المفهوم من المخاوف بشأن اتجاه الديمقراطية في كل بلد وفي العالم، وإمكانيات المشاركة الاجتماعية في الصحة، والاعتراف بالحقوق وتوسيع نطاقها، من بين الجوانب السياسية الأخرى التي كانت في قلب الصحة الجماعية منذ بدايتها. والدولة حاسمة لأن أفعالها تؤدي إلى عواقب تؤثر، إيجابا أو سلبا، على المستويات الصحية للسكان.
وبالتالي فإن الصحة الجماعية هي حركة نظرية وسياسية تتعلق بمجال الصحة العامة، والتي تأسست أصلاً في البرازيل، في منتصف النصف الثاني من القرن العشرين، بناءً على التشكيك في الصحة العامة القديمة والطريقة التي لقد كان يتجسد في البرازيل. هناك تفاهمات متنوعة بشأن معنى عبارة “الصحة الجماعية”، ولكن يمكن القول أن هناك تقاربا في فهمها باعتبارها مجالا معرفيا يسعى إلى التغلب معرفيا على الصحة العامة، والتي يحافظ معها على توتر نظري وسياسي دائم. .
كمجال للمعرفة، تتعامل الصحة الجماعية مع ظاهرة الأمراض الصحية لدى السكان باعتبارها عملية اجتماعية؛ يبحث في إنتاج وتوزيع الأمراض في المجتمع كعمليات إنتاج وتكاثر اجتماعي؛ ويحلل الممارسات الصحية (عملية العمل) في علاقتها مع الممارسات الاجتماعية الأخرى؛ ويسعى إلى فهم أخيرا الطرق التي يحدد بها المجتمع احتياجاته ومشاكله الصحية ويسعى إلى تفسيرها وينظم نفسه لمواجهتها (بايم وألميدا فيلهو، 1998).
اتسم السياق التاريخي الذي ظهرت فيه حركة الصحة الجماعية بالأزمة في الصحة العامة والأنظمة الصحية في أمريكا اللاتينية، وعدم كفاية الاستجابات التي قدمها البحث والتدريب في مجال الصحة لهذه الأزمة، وفي حالة البرازيل على وجه التحديد، بسبب الأزمة المالية للضمان الاجتماعي وما يسمى بـ”طب الضمان الاجتماعي” الذي يقابلها، مما أدى إلى تعميق القيود المفروضة على الوصول إلى الخدمات الصحية، التي تُفهم بشكل صارم على أنها مجرد “منفعة الضمان الاجتماعي”.
إن ما يسمى تقليديا "مشروع الصحة الجماعية"، بهدف استراتيجي يتمثل في إنتاج التغلب المعرفي على الصحة العامة، باعتباره حقلا من المعرفة والممارسات، من خلال نفيه الجدلي، قد تم التعبير عنه في عدة أبعاد مستمدة من هذه الأزمات، والتي يمكن أن وبطبيعة الحال، وببساطة وباختصار، يمكن التعبير عنها بأنها ذات ثلاثة أبعاد رئيسية. وفي نشاط روج له معهد الصحة العامة (ISC)، في جامعة باهيا الفيدرالية، في سبتمبر 2021، حددت هذه الأبعاد الثلاثة على أنها تتأثر بمجالات: (أ) إنتاج المعرفة؛ (ب) إعادة توجيه التدريب المهني والتدريب البحثي في برامج المرحلة الجامعية والدراسات العليا؛ (ج) إنشاء نظام للصحة العامة في البلاد، على غرار الخدمة الصحية الوطنية الإنجليزية (هيئة الخدمات الصحية الوطنية، كما تُعرف اختصارًا باللغة الإنجليزية) والنظام الصحي الكوبي.
لكن الصحة الجماعية قصدت ــ وتعتزم ــ أن تفعل كل هذا من خلال ابتكار مهم للغاية: ضمان أن كل شيء، في كل هذه الأبعاد، يتم من خلال "المشاركة الشعبية"، وبالتالي، تحت السيطرة السياسية للمجتمع المنظم، الذي ينبغي له أن يكون أكثر فعالية. من ذلك "تكملة" الآليات الإدارية المؤسسية للدولة البرازيلية، وكذلك السيطرة السياسية على هيئات الرقابة الإدارية هذه.
بعد ما يقرب من نصف قرن من ظهورها كحركة نظرية وسياسية، لا تزال الصحة الجماعية قوية، في منتصف النصف الأول من القرن الحادي والعشرين، وتؤثر بشكل حاسم على اتجاه الصحة في البرازيل. ويسجل نجاحات لا يمكن إنكارها والعديد من الصعوبات، مع الأخذ في الاعتبار المشروع الذي شكله. تتمتع البلاد بنظام صحي شامل، والذي قدم خدمات رائعة لصحة السكان، وخاصة للشرائح التي تعاني من أسوأ الظروف الاجتماعية والاقتصادية، على الرغم من أن مبادئ العالمية والمساواة تظل حلما، ومثالا أعلى يجب ملاحقته بشكل دائم. .
على الرغم من وجود العديد من مشاكل التمثيل، والتي تتعرض أحيانًا للخطر بسبب ممارسات المحسوبية والمحسوبية الحزبية، فإن المشاركة "الشعبية" تُمارس، ضمن حدود الديمقراطية البرازيلية الهشة، من خلال المجالس والمؤتمرات الصحية، التي لها نشاط منتظم وتؤدي المهام التي من أجلها تم تصميمها وإنشائها. تم إنشاء بضع عشرات من الدورات الجامعية المحددة في مجال الصحة العامة، وكان "مشروع الصحة الجماعية" يمارس تأثيرًا مهمًا على تدريس الصحة العامة بدرجات مختلفة في المجال الصحي، بما في ذلك دورات التدريب الطبي.
اتخذت الدراسات العليا خطوات مهمة لدمج الصحة العامة، متجاوزة الإطار التقليدي للصحة العامة، على الرغم من أن الكثير من الإنتاج الناشئ في دورات الماجستير والدكتوراه لا يزال يحدث تحت هذا التأثير، والذي يكون دائمًا محافظًا. لكن المشاركة الشعبية، على الرغم من أهميتها، بعيدة كل البعد عن ممارسة أي تأثير ذي صلة، سواء على مختلف مستويات التدريب الصحي أو على اتجاهات وأجندات البحث العلمي في هذا المجال. الاستثناءات الملحوظة تؤكد فقط هذه الخاصية السائدة.
ومع ذلك، لا يمكن إنكار أنه خلال نصف قرن منذ إنشائها، عززت حركة الصحة الجماعية البرازيلية نموذجًا جديدًا في مجال الصحة العامة، رافضة هيمنة النزعة البيولوجية التي لا تزال سائدة، مؤكدة الحاجة إلى التفكير في الصحة والأمراض. - الرعاية باعتبارها ثالوثًا لا يمكن فصله، والدعوة إلى الإدارة التشاركية كنتيجة طبيعية لنظام صحي تحت سيطرة المستخدمين، وإعادة التأكيد على إنتاج المعرفة المتوافقة مع الاحتياجات الصحية للسكان، وربط الصحة بالديمقراطية بشكل لا لبس فيه كشرط. "شرط لا غنى عنه" لإنتاجها الاجتماعي.
ويعزو الكثيرون لطبيب الصحة العمومية سيرجيو أروكا دورا مؤسسا في حركة الصحة الجماعية، مشيرين إلى “المعضلة الوقائية: المساهمة في فهم ونقد الطب الوقائي"، عمله الأكاديمي الأكثر صلة، كمعلم. ومع ذلك، إذا كانت أطروحته للدكتوراه، التي تم الدفاع عنها في عام 1975 في Unicamp، تعتبر كلاسيكية في هذا المجال، فمن الغريب أن تعبير "الصحة الجماعية" يظهر مرة واحدة فقط في النص، في اقتباس من كتاب "معاهدة النظافة الأولية"، بقلم بيكريل، نُشر عام 1883. وقد وردت الإشارة مباشرة في بداية قسم مقدمة الأطروحة، عندما يقدم سيرجيو أروكا للقارئ الموضوع الذي يجب مناقشته: الطب الوقائي. حتى مع اعتبار كلمة "جماعية" كمصطلح معزول، فإنها تظهر ثماني مرات فقط طوال الأطروحة ودائمًا كصفة مؤهلة، وليس كاسم أبدًا. وقد وردت عبارة "الصحة العامة" بدورها 47 مرة.
ولكن سيرجيو أروكا تحدث، وتصرف أكثر من الكلام، كثيراً وبطريقة ملحة ومستمرة ومتكررة بشأن إصلاح النظام الصحي. ولهذا السبب، كان، من بين العديد من الفاعلين الاجتماعيين الحاسمين، بطل هذه العملية، حيث طبعها بعمق وأهمية بحيث لا يمكن الحديث عن الإصلاح الصحي البرازيلي دون ذكره.
لقد أورثت الصحة الجماعية وحركة الإصلاح الصحي المستمدة منها النظام الصحي الموحد للبرازيل. وبعد "الحمل الطويل" في سبعينيات وثمانينيات القرن العشرين، "تم تخصيبه" سياسيا بالنضالات الجماهيرية لحملة من أجل "مباشر الآن" ومع المعلم الذي لا يُنسى الذي يمثله مؤتمر الصحة الوطني السابع عشر (1986)، ولدت SUS في ذلك اليوم 17 مايو 1988، في الدورة 267 للجمعية التأسيسية الوطنية، التي أنشأته باعتباره النظام الصحي الشامل للدولة البرازيلية. وبالتالي، فإن SUS، كمؤسسة، هي نظام الدولة - على الرغم من أن تقديم خدمات المساعدة لا يتم فقط من خلال الخدمات المملوكة للدولة، بل يتم تقاسمها من خلال الخدمات المملوكة للقطاع الخاص. والمعروفة بمثل هذه الخدمات "خاصومع ذلك، فهي "مكملة" وتنظمها عمليات الإدارة المؤسسية التي تنفذها كيانات اتحادية، ضمن اختصاص SUS.
لهذا السبب، فإن الإجراءات والخدمات التي تحتفظ بها SUS تكون دائمًا ذات وصول عام عالمي، حيث أن منظمات القانون الخاص التي تشارك في SUS، من خلال العقود والاتفاقيات، لا تتمتع بوصول خاص إلى أشخاص أو مجموعات اجتماعية محددة. يمنع التشريع البرازيلي الوصول إلى "خدمات SUS" أو أن يكون مشروطًا بأي معايير غير صحية. وكثيراً ما يُقال في هذا الصدد إن النظام الصحي الموحد هو نظام عام 100%، حتى برغم أن الخدمات الصحية التي يتألف منه ليست مملوكة للدولة بنسبة 100%.
هناك أسطورة أنه سيكون هناك في البرازيل نظامين نظام صحي، أحدهما عام والآخر خاص. ويستند هذا الاعتقاد إلى حقيقة أنه بما أن اتفاقية CF1988 أكدت (المادة 199) أن "الرعاية الصحية مجانية للقطاع الخاص"، فإن هذا من شأنه أن يميز سيناريو النظامين الصحيين.
المشكلة الرئيسية في هذا التفسير للدستور الاتحادي لعام 1988 هي أن "الصحة"، كما ذكرت، لا يمكن اختزالها في مجرد إجراءات الرعاية. وبهذا المعنى، قد يكون هناك "نظام خدمة" للرعاية الصحية يحول الرعاية إلى سلع، ويستجيب لاحتياجات الأفراد، وفقًا لعقلانية السوق، ويكون هدفه بالتالي إنتاج أرباح يستولي عليها المساهمين والمالكين. . لكن هذا لا يتوافق مع "النظام الصحي"، الذي تركز أفعاله، كما هو الحال في النظام الصحي الموحد، على العمل على جميع محددات الأمراض الصحية بين السكان، وليس فقط على العمليات البيولوجية. تجدر الإشارة إلى أن "الأنظمة الصحية" لديها مهمة، بالإضافة إلى المساعدة الفردية التي لا غنى عنها، للقيام بالإجراءات التي تستجيب بشكل مناسب لجميع الاحتياجات الصحية الاجتماعية.
ولهذا السبب، فإن النظام الصحي الموحد هو فعلياً النظام الصحي الوحيد في البرازيل. وتشير الصعوبات التي واجهناها خلال جائحة كوفيد-19 إلى أن النظام الصحي الموحد أصبح ضروريًا لجميع البرازيليين، دون استثناء، أكثر من أي وقت مضى (بوسكوات وآخرون، 2021).
* باولو كابيل نارفاي أستاذ أول للصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ. المؤلف ، من بين كتب أخرى ، من SUS: إصلاح ثوري (أصلي). [https://amzn.to/46jNCjR]
الأرض مدورة موجود بفضل قرائنا وداعمينا.
ساعدنا على استمرار هذه الفكرة.
يساهم
