من قبل جوزيه جيلهيرمي تشاوي-بيرلينك *

دليل مرئي لفهم المشكلة

الغرض من هذا النص هو تقديم "دليل مرئي" يمكن أن يساعد الشخص غير الموجود في منطقة الأرقام على فهم المخاطر التي يتعرضون لها عند الاعتقاد بإمكانية العلاجات "البديلة" (إذا جاز التعبير) في حالة التلوث بـ SARS-CoV-2 وتطور COVID-19. بالنظر إلى الاقتراح ، ينبغي فهم قراءة النص نفسه تقريبًا كما لو كان تعليقًا كبيرًا للأرقام (لذلك أتركه بدون تعليق). قبل الخوض في المشكلة نفسها ، أعتقد أن بعض الأرقام مهمة لتقديمها. ثم …

بعض الأرقام الأولية

في التاريخ الحالي (12 مارس 2021) ، لدينا 118 مليون حالة إصابة بـ COVID-19 في العالم ، وهو ما يمثل 2 مليون و 600 ألف حالة وفاة. وتشكل البرازيل 11 مليونا و 200 ألف إصابة ، مع 270 ألف حالة وفاة. يبلغ عدد سكان العالم حوالي 7 مليار نسمة ، بينما يبلغ عدد سكان البرازيل 212 مليون نسمة. بعبارة أخرى ، يبدو أن هذه الأرقام هي تقارير فقط. يوضح الشكل 1 علاقات "الحجم" بين هذه الأرقام.

الرقم 1

في الشكل 1 ، نرى أن عدد سكان البرازيل يبلغ حوالي 3٪ من سكان العالم ، ويساهم (إذا كان هذا هو المصطلح الصحيح) في 9٪ من إجمالي الحالات والوفيات الناجمة عن COVID-19. أي، البرازيل تشارك في الوباء الحالي أكبر بثلاث مرات مما يمكن أن يكون متناسبًا مع عدد سكانها!

هذه الحقيقة وحدها ، التي تأتي من أرقام بسيطة وواضحة ، يجب أن تكون كافية للتسبب في الإحراج والبدء في اتخاذ إجراءات فعالة من جانب أولئك الذين تولوا رئاسة الحكومة الفيدرالية ، إن لم يكن بدافع المسؤولية ، على الأقل بدافع العار.

أرقامنا التالية من ولاية ساو باولو^[أنا]. يوضح الشكل 2 ، باللون الأرجواني ، التوزيع التقريبي لحالات COVID-19 في السكان الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا وأكثر في SP. لاحظ أن هناك اختلافًا طفيفًا في النسبة المئوية للحالات المبلغ عنها بين هاتين المجموعتين. تشير الأرقام إلى إجمالي عدد السكان لكل فئة عمرية. أقوم بهذا التقسيم بين أكثر من 65 عامًا وما دونها فقط لأوضح للشباب أن المشكلات التي سنناقشها لاحقًا ليست خاصة بـ "كبار السن". كما سنرى ، رقبة الجميع على المحك. السؤال الذي سأتركه لك ، في النهاية ، هو من الذي ستسلمه مزلاج المقصلة ... لذلك دعنا ننتقل إلى المشكلة.

الرقم 2

ابن عم الطبيب والسؤال الخطأ

شخص يريد التخلص من "الشاذ الجديد" للعودة إلى "الطبيعي القديم" ، يسأل ابن عمه الطبيب: إذا كنت مصابًا بـ COVID-19 ، فهل يجب أن أتناول الدواء "أ"؟

يرد ابن عم الطبيب: كان لدي أربعة مرضى أخذوها وتحسنوا.

يكون الشخص راضيًا ويعود إلى "الوضع الطبيعي القديم".

ما وصفته للتو هو سرد قصص ، ولكن يجب أن يكون مشابهًا جدًا للأحداث التي مررت بها (إذا لم تكن أنت الشخص أو ابن عم الطبيب).

يمكن أن يكون هذا العلاج "أ" أيًا من العقاقير أو السلوكيات دون أي دعم تقني تم نشرها لبعض الوقت من قبل مجموعات من الأشخاص دون أدنى تدريب على مثل هذه التصريحات. لا يهم.

النقطة الأولى التي تهمنا هي سؤال الشخص. في مواجهة القرار الذي كان عليها ، بعد الإجابة ، بالعودة إلى "الوضع الطبيعي القديم" ، من الواضح أن السؤال الذي كان ينبغي طرحه ليس هو السؤال الذي كان عليه. كان السؤال الحقيقي: إذا كنت مصابًا بـ COVID-19 وتناولت الدواء "A" ، فهل سأتحسن (أو لن أموت أو أعاني من آثار)؟

لماذا لا يسأل الشخص هذا السؤال؟ السبب الذي يجعل الناس لا يطرحون السؤال الحقيقي الذي يريدون طرحه هو أنهم يعرفون بالفعل من هذا السؤال ما هي الإجابات والصدق المرتبط بالإجابات. لذا فإن الجواب الصادق الذي يمكن أن يقدمه ابن العم هو "لا أعرف". أنت لا تعرف لأنه لا يوجد علاج (لأي مرض) يمكن أن يضمن فعالية بنسبة 100٪. لكن "لا أعرف" ، فالشخص يعرف بالفعل ، وبالتالي فإن الإجابة لا تجلب له أية معلومات.

من ناحية أخرى ، يمكن أن يجيب ابن العم بـ "لا". هذه أيضًا إجابة صادقة على الدراسات الخاصة بهذه الأدوية "أ" التي تم الترويج لها. ومع ذلك ، فإن هذا الرد لن يسمح بالعودة إلى "الوضع الطبيعي القديم".

أخيرًا ، يمكن أن يجيب ابن العم بـ "نعم". ومع ذلك ، فقد يقع في مشكلة ضمان فعالية العلاج بنسبة 100٪ ، والذي يعرف هو والشخص أنه غير واقعي ، كما قلنا أعلاه. وهذا يعني أن الجواب "نعم" هو الجواب غير النزيه. لكن هذا ما يريد الشخص سماعه وما يريد ابن عمه أن يقدمه. كيف حلها؟

بنفس الطريقة التي يحول بها الشخص السؤال الحقيقي إلى بديل ، يحول ابن العم الإجابة غير الشريفة إلى بديل: "كان لدي أربعة مرضى تناولوها وتحسنت". لم يقل "نعم". هذا يعني ضمنيًا ، أو وفقًا لتقدير العميل ، حدد الإجابة.

حتى هذه النقطة ، لا بد أنني كنت قليل التفكير بالنسبة للكثيرين ، لأن هذا كان مجرد تمرين في نظرية المعلومات ، وإحصاءات بايزي ، وعلم النفس الرخيص. ما سأحاول القيام به الآن هو توضيح المشكلة التي يطرحها الشخص بصريًا والنطاق الذي قد يكون للإجابة. بالإضافة إلى ذلك ، سأحاول طرح الأسئلة التي يمكن طرحها ، وما هو مضمّن في السؤال.

لنفترض الآن أن السؤال "إذا كنت مصابًا بـ COVID-19 ، فهل يجب أن أتناول الدواء" A "؟" يتم استخدامها بأمانة ، أي دون استبدال أخرى يعرف الشخص بالفعل مجموعة الإجابات الصادقة التي يمكن تقديمها (والتي لا يريد سماعها). ماذا يعني هذا السؤال أو ماذا يشير؟

يمكن فهم السؤال بثلاث طرق مختلفة:

1. ما هو احتمال العلاج T_A يكون سبب التحسن م؟ أو ، بالنظر إلى أن العلاج تم إجراء T_A، ما هو احتمال التحسن م؟
2. بالنظر إلى أنه كان هناك تحسن M ، ما هو احتمال تلقيك العلاج T_A?
3. حيث لم يتم إجراء أي علاج_A، ما هو احتمال التحسن م؟

قد يعتقد معظم الناس أن السؤال يلمح فقط إلى الحالة 1 أعلاه ، ولكن جميع التفسيرات الثلاثة صحيحة بشكل متساوٍ. في الواقع ، إجابة ابن العم تقودنا إلى الصيغة 1.

لكن كان بإمكانه أن يقول "قابلت مريضين لم يتعاطا "A" وتوفيا". لاحظ أنه يتم الآن الوصول إلى الصيغة 3.

الصيغة 2 هي الأكثر تعقيدًا ولن يبحث ابن العم عن إجابة تشير إليها. من السهل تحويل الأرقام الواردة في الإجابات الأخرى لابن العم ("أربعة مرضى" و "مريضان") إلى "احتمالية" ملموسة يمكن فهمها. ومع ذلك ، فإن الصيغة 2 تتطلب عكس التفكير وأي رقم معين ليس بديهيًا.

ومع ذلك ، إذا كانت الصيغ الثلاثة صالحة كمكافئة للسؤال غير الرسمي الذي تم طرحه ، فهذا يعني أنه لكي تتم الإجابة على هذا السؤال بشكل صحيح ، يجب أن نعرف الإجابة على الصياغات الثلاثة التي يمكن أن تكون مكافئة لمثل هذا السؤال. سأتحدث بعد ذلك ...

... من أي مرض ...

لنتخيل مرض نشأ ولا يوجد علاج له. يوضح الشكل 3 توزيع الحالات والتحسن التلقائي (حيث أنه ، في الوقت الحالي ، لا يوجد سوى تحسن بدون علاج). تشير المنطقة المحددة بالخط الأخضر إلى الحالات التي شهدت تحسنًا تلقائيًا ضمن العدد الإجمالي للحالات التي تمت ملاحظتها ، والمحددة بالخط الأحمر. بعد ذلك ، تظهر بعض العلاجات ، وننتقل إلى الرسم البياني الموضح في الشكل 4. نفترض أن العلاجات لا تتداخل مع معدل العلاج التلقائي ، وبالتالي تظهر المنطقة المحددة بالخط الأزرق ، مما يزيد من عدد التحسينات .

دعونا نرى "من" الذي يسكن كل منطقة من التمثيل البياني لهذا المرض (الشكل 5):

أ: المنطقة المحددة بالخط الأخضر معروفة بالفعل من الشكل 3 ، يسكنها أولئك الذين سيتحسنون مع العلاج أو بدونه ؛

ب: بين المنطقة المحددة بالخط الأخضر والمنطقة المحددة بالخط الأزرق ، يسكنون أولئك الذين كانوا قد ماتوا من قبل ، لكنهم الآن ، بفضل العلاجات الممكنة ، يتحسنون ؛

γ: بين الحدود الزرقاء والحمراء هم أولئك الذين سيموتون ، مع أو بدون علاج (لاحظ أنني لا أقول أن العلاج كان سبب الوفاة ، فأنا أقول إن أي علاج ، إذا تم تقديمه ، يكون غير فعال للتغلب على المرض في هذه فرادى)

 

	الرقم 3
	الرقم 4
	الرقم 5

لاحظ أن الإجابة "لدي أربعة مرضى أخذوها وتحسنوا" تقودك إلى اعتبار أن العلاج بـ "أ" هو ما يخلق المنطقة ب ، لكن هذه المنطقة يسكنها جميع الأفراد الذين تلقوا بعض العلاج ، سواء أكان "أ" أم لا.

من ناحية أخرى ، فإن الإجابة "قابلت مريضين لم يتعاطا" A "وتوفيا" تقودك إلى الاعتقاد بأن منطقة g يسكنها فقط أولئك الذين لم يأخذوا "A" ، في حين أن هذه المنطقة في الواقع يسكنها أفراد لم يأخذوا "أ" ، وأفراد أخذوا "أ" وأفراد لم يتلقوا علاجًا ولا ينتمون إلى المجموعة أ.

إذا تجاهلنا التحريضات التي قدمتها الردود ، فإننا نرى أن هناك سؤالين لم تتم الإجابة عليهما:

• كم عدد المرضى الأربعة الذين تناولوا "أ" ينتمون إلى المجموعة أ؟ أولئك الذين ينتمون إلى هذه المجموعة سوف يتحسنون بالرغم ان من أي علاج. تعرف على كيفية تغيير الإجابة التالية تمامًا في الاستقراء ، على الرغم من احتوائها على نفس العبارة السابقة: "كان لدي أربعة مرضى أخذوها وتحسنوا ولدي أربعة لم أعطيهم أي شيء وتحسنوا".
• كم عدد المرضى الذين تلقوا "أ" وهم في المجموعة ز؟ هؤلاء المرضى هم أولئك الذين علاجهم غير فعال. انظر كيف تغير الإجابة التالية تمامًا الاستقراء الذي تم إجراؤه ، على الرغم من احتوائه على نفس العبارة السابقة: "قابلت مريضين لم يتعاطا" A "وتوفي واثنان تناولا" A "وماتا".

في هذا الإطار المبسط ، ولكن بشكل عام بما يكفي لعدم فقدان صلاحية التحليل الذي نقوم به ، فإن المشكلة العلمية للتحقق من صحة علاج معين هي تلك المتمثلة في التمييز بين العلاجات التي توسع النطاق ب من تلك التي لا تفعل شيئًا. تذكر أننا نتجاهل ، على وجه التحديد ، إمكانية نقل علاج معين للفرد من المجموعة أ إلى ز (أي أن يصبح العلاج سبب الوفاة) ، وكذلك ما يصاحب ذلك من علاجات (أي العلاج " "أ" مع "ب" ، أو "ج" ، وما إلى ذلك).

من بين الصيغ الثلاثة التي قلتها كانت مكافئة للسؤال غير الرسمي "إذا كنت مصابًا بـ COVID-3 ، فهل يجب أن أتناول الدواء" A "؟" ، يمكننا أن نرى ، في الشكل 19 ، أنه فقط في حالة وجود العلاج "أ" يمكن الحصول على إجابات مباشرة للصيغ 1 و 2 و 3: الصيغة 3 هي المنطقة ؛ والصيغتان 1 و 2 ستكونان نفس الصيغة^{[الثاني]} والجواب سيكون المنطقة ب.

ومع ذلك ، هذا هو المكان الذي يبقى فيه جزء كبير من المشكلة: نظرًا لوجود العديد من العلاجات التي يتم تقديمها بشكل متزامن (حتى لأسباب أخلاقية) ، كيف تختلف مشاركة كل واحد في النتيجة النهائية؟ أي العلاجات التي تكبر المنطقة b والتي لا.

لم يتم حل هذه المشكلة العلمية مع 2 أو 4 أو 6 أو 20 مريضًا شاهدهم الطبيب. هذه هي خبرة الأخصائي ، لكنها ليست تجربة التحقق من صحة العلاج.

عدد السكان في المناطق الممثلة في الأرقام ضخم ، بالآلاف ، وفي حالة COVID-19 ، نحن في مئات الملايين حول العالم.

يوضح الشكل 6 ، دون مزيد من الذرائع ، أي المتخصصين يتعاملون مع مرضى COVID-19. تشير الخطوط البيضاء إلى أنواع المرضى الذين يعاينهم هؤلاء المتخصصون. النقطة المهمة التي يجب إدراكها هي أن "عيادات عامةواضاف "و"تخصصات أخرى"، الذين لا يشكل أخصائيوهم جزءًا من الخطوط الأمامية ، سيشاهدون بشكل أساسي مرضى COVID-19 من مجموعتنا أ. أي أنهم محترفون على اتصال فقط بالمجموعة التي ستتحسن بالرغم ان من العلاج. من المهم ملاحظة أن الغالبية العظمى من الأطباء والمهنيين الصحيين يجدون أنفسهم في هذه الحالة: الاتصال المحيطي مع مرضى COVID-19.

بالإضافة إلى ذلك ، نرى أن المنطقة ب ، التي تحتوي على أفراد يحتاجون إلى علاج مناسب حتى لا يذهبوا إلى المنطقة ز (الموت) ، تشكل ما يقرب من 20٪ من المنطقة^[ثالثا]. هذا يعني أن 1 من كل 5 أشخاص مصابين بـ COVID-19 سيكونون في هذه المنطقة ب (بالطبع دون معرفة ، حيث لا يوجد ما يشير مسبقًا إلى من سيكون في أي من المناطق).

الرقم 6

العلاجات المناسبة

كما قلت أعلاه ، ليس 2 أو 20 مريضًا يعاينهم محترف هم الذين يشكلون مجموعة اختبار سريري. كما قلت أيضًا ، هذا النوع من الظروف هو مجرد خبرة المحترف. لا تحتاج الدراسة فقط إلى الكثير والكثير من الحالات لتشكيل إحصاءات كافية ، بل تحتاج أيضًا إلى التصميم الجيد من حيث المجموعات والعلاجات. إذن ، ما هو الوضع الحالي (مارس 2021) من حيث توصيات العلاج لـ COVID-19؟ أو ، باستخدام المفردات التي أنشأناها أعلاه ، ما هي العلاجات الدوائية التي تعتبر مناسبة لوضع الأفراد من منطقة g في المنطقة b؟

يعتمد الجدول أدناه على إرشادات علاج COVID-19 التي أعدتها جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA^{[الرابع]}) والمعاهد الوطنية الأمريكية للصحة (NIH) ومنظمة الصحة العالمية (WHO). في ذلك ، أدرجت فقط الأدوية الأكثر انتشارًا من قبل المجموعات التي أشرت إليها سابقًا ، والكورتيكوستيرويدات. تسمح لنا القراءة البسيطة للجدول بالفعل بإدراك أي منها يمكنه وأي منها لن يجعل الفرد يغادر المنطقة g ويذهب إلى المنطقة ب.

CT: التجارب السريرية

ماذا لو كنت أنت؟

أخيرًا ، نأتي إلى السؤال الذي أشرت إليه في البداية.

يتوافق الشكل 7 مع المربعات الأرجواني في الشكل 2 ، باستخدام نمط الألوان للأرقام السابقة للتمييز بين المجموعات أ ، ب ، ز (انظر الشكلين 5 و 6). تخيل أنك سهام يتم إلقاؤه عشوائيًا (بما أنك لا تعرف مسبقًا إلى المجموعة التي تنتمي إليها) ، في الشكل 7.

إذا هبطت في المنطقة الخضراء ، يتم إنقاذك على الرغم من أي علاج.^{[الخامس]}. إذا وقع في المنطقة الحمراء ، فأنا آسف ، لم يكن هناك أي شيء يمكنني القيام به من أجلك أو لم يكن كذلك.

قد ينتهي الأمر أيضًا بالسهام في المنطقة الزرقاء ، المقابلة للمجموعة ب. رأينا أن فرصة حدوث ذلك تبلغ حوالي 20٪ (1 من كل 5).

وهنا يأتي السؤال الكبير: إذا هبط سهمك في المنطقة الزرقاء ، تلك التي تعتمد على المعالجة الصحيحة ، فهل ستضع حياتك على النبلة المتهورة التي ألقى بها ابن العم؟

بمعنى آخر ، إذا كنت في المنطقة الزرقاء ، فهل ستستخدم العلاج الذي اقترحه الأشخاص غير المهمين الذين لا يرون سوى المرضى الموجودين في المنطقة الخضراء؟

الرقم 7

 

* خوسيه جيلهيرمي تشوي بيرلينك هو طبيب وأستاذ في قسم علم وظائف الأعضاء في معهد العلوم البيولوجية في جامعة جنوب المحيط الهادئ.

الملاحظات

---

[أنا] أخذت ولاية ساو باولو كمثال فقط لتسهيل الحصول على البيانات. الصورة ، بشكل عام ، مماثلة في البرازيل والتحليل الذي يهمنا ليس بالضبط دقة هذه الأرقام.

[الثاني] عن طريق الصياغة ، تكون الصيغتان 1 و 2 ، على التوالي ، P (M | T) و P (T | M). لا يوجد سوى علاج T_A (هذا هو ، T = T._A) الاحتمالات تصبح هي نفسها.

[ثالثا] تم الحصول على الأرقام من البيانات الحالية لولاية ساو باولو. تم الحصول على تمييز المجموعة (ب) بين الحالات التي تحسنت فيها من جزء المرضى الذين يحتاجون إلى رعاية طبية تتجاوز مستوى العيادات الخارجية (موعد 12 / مارس / 21: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-clinical-features?topicRef=126981&source=related_link)

[الرابع] https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/

[الخامس] ما نعرفه غير صحيح ، حيث توجد علاجات ، خاصة تلك من النوع "أ" ، ذات احتمالات خطيرة من الآثار الجانبية الخطيرة.