من قبل باولو كابيل نارفاي *
من الضروري مراجعة دور "الجداول" في مكافآت العمل الصحي وتوفير الشفافية لإيرادات ونفقات أي منظمة تستخدم موارد SUS
"إذا كانت حقيقة معزولة ، لكان من السهل حلها. المشكلة هي أنه ابتزاز طوال الوقت "- سمعت من مدير متمرس ، عندما علقنا على القرار الذي اتخذته إدارة مستشفى AC Camargo المتخصص في علاج السرطان ، بتعليق رعاية" مرضى SUS "اعتبارًا من ديسمبر ، في ساو باولو ، أعلن في منتصف أغسطس 2022.
تبع الإعلان غضب واسع النطاق ومفهوم.
كان الحيرة مبررة ، لأن مركز السرطان AC Camargo، "تخصص في الحياة" ، كما يقول شعار المؤسسة ، موجود منذ أكثر من نصف قرن ، وخلال ما يقرب من 70 عامًا من الأنشطة ، تميز أداؤه باحتياجات الأشخاص المصابين بالسرطان ، بغض النظر عن حياتهم الاجتماعية والاقتصادية شروط. تجاهل القرار غير المعتاد تاريخ المستشفى نفسه ، الذي افتتح في عام 1953.
نشأت قصة "مركز إيه سي كامارجو للسرطان" من قصة حب جميلة بين عالم أورام شاب وصحفي متعدد اللغات ، يجمعهما أيضًا إيمانهما بالعمل الخيري كأداة مفيدة للتخفيف من معاناة البشر المرضى. نتج عن عمل أنطونيو برودينتي ميريليس دي مورايس وكارمن أنيس دياس إنشاء مستشفى ساو باولو ، وهو اليوم مرجع وطني ودولي في علاج السرطان والبحث العلمي.
قادت كارمن ، التي اشتهرت باسم كارمن برودينتي ، مجتمع ساو باولو للحصول على تبرعات لمكافحة السرطان. جرت الحملة الأولى ضد السرطان بعد وقت قصير من نهاية الحرب العالمية الثانية ، في عام 1945 ، روجت لها جمعية باوليستا دي كومبات أو كانسر (APCC) ، برئاسة أنطونيو كانديدو دي كامارغو في ذلك الوقت. تسجل هذه القصة الجهود المجتمعية الهامة لتجميع الموارد لبناء مستشفى متخصص للسرطان. وفقا للمؤسسة ، فإن AC Camargo لقد كان "أول مستشفى في ساو باولو تم بناؤه بأموال السكان ، وكان مخصصًا له ، دون أي صلة بأي مؤسسة صحية برازيلية رسمية ، بدون دعم مالي من أي منظمة دينية ، ولا رعاية من مستعمرات المهاجرين ، كما هو معتاد".
ومع ذلك ، وكما يحدث دائمًا ، في البرازيل وبلدان أخرى ، فإن المؤسسات من هذا الحجم ليست قابلة للاستمرار إلا من خلال التبرعات. الصدقة والعمل الخيري كافيان لتمويل العمل وإقامة المبنى المادي. لكن التبرعات غير كافية لاستمرارها. وعندما لا تُغلق الحسابات ، يطرق المديرون أبواب الحكومات بحثًا عن الموارد العامة. إنهم يميلون إلى الرغبة في الحصول على مساهمات لكنهم يرفضون الضوابط العامة. إنهم يعاملون محاسبةهم كعمل تجاري خاص ، كملكية خاصة هم فعلاً. ولكن هنا يكمن جوهر المشكلة.
في الوقت الحالي ، يعد "مركز سرطان كامارجو AC" - الذي يفضل هذا الكاتب تسميته بمستشفى AC Camargo - وحدة تعتمد على الموارد العامة ، كما أوضح إعلان أغسطس حول "مرضى SUS". يمكن للمستشفى ، مع بعض الجهود ، أن تكون قابلة للحياة اقتصاديًا بدون موارد SUS ، أو تفشل في رعاية ما يُطلق عليه بشكل غير صحيح "مرضى SUS" ، ولكن من أجل الاستمرار في إجراء التحقيقات العلمية التي تجريها ، فإنها ستستمر في الاعتماد - كثيرا - الأموال التي تمول البحث العلمي. الأموال العامة. وهل سيكون من الأخلاقي الاستفادة ، من ناحية ، من الموارد العامة ، ومن ناحية أخرى ، اختيار المرضى تحت المعايير "SUS" ، "non-SUS"؟
ماذا ستقول كارمن وأنطونيو برودينتي عن هذا؟
يدعي قادة AC Camargo أن "جدول SUS" للاستشارات والإجراءات والعمليات الجراحية قد يكون "قديمًا" ، مما يتطلب "أن يساهم المستشفى سنويًا بموارده الخاصة لتغطية الفجوة".
تستحق مفاهيم "SUS patient" و "SUS table" بعض الدراسة قبل الشروع في تحليل الحلقة.
يجب أن تقدم المرافق الصحية ، الممولة كليًا أو جزئيًا من الموارد العامة ، المساعدة لأي شخص يحتاج إلى رعاية صحية ، دون أي نوع من التمييز ، بموجب المبادئ الدستورية للصحة مثل "حق الجميع" و "الوصول الشامل". (المادة 196) ، إذن متوافق مع مستوى الاهتمام التي يعملون فيها ، والذي يجب أن يكون القيد الوحيد الصالح أخلاقيا لرفض المساعدة ، حتى في ظل ظروف معينة. لهذا السبب ، فإن تعبير "مريض SUS" يتوافق مع تصنيف الأشخاص الذي تم إجراؤه بشكل غير قانوني وغير شرعي وغير أخلاقي ، وحتى إذا كان له أغراض "إدارية فقط" ، فيجب أن يعارضه جميع المدافعين عن SUS والحق للصحة ، لأن المريض ، قبل كل شيء ، هو شخص يحتاج إلى رعاية صحية ، بغض النظر عن هويته - فهم أنه ، بالمناسبة ، يتوافق تمامًا مع القيم الإنسانية التي حركت تصرفات أنطونيو وكارمن برودينتي .
إن تعبير "مريض SUS" يخدم ، كما سمعت ، فقط لابتزاز المسؤولين العامين ، المسؤولين عن SUS. بدا لي مصطلح الابتزاز مبالغًا فيه في البداية. لكنني وجدت أنه في هذه الحالات يكون استخدامه صحيحًا من الناحية الفنية. يؤكد المعنىان الأكثر شيوعًا للمصطلح هذا الفهم ويشيران إلى: (1) محاولة الحصول على أموال أو خدمات مع التهديد بالفضيحة أو غير ذلك من العواقب الضارة ، في حالة الرفض ؛ و (2) الضغط للحصول على شيء ما. لذلك فهو من الرشوة هذا عن نعم.
هذه الممارسة ، بالمناسبة ، منتشرة ومنتشرة في البرازيل. انظر حالة سانتاس كاساس. تشير التقديرات إلى أن الدولة بها أكثر من 2.500 مستشفى تتميز بهذا الاسم. إنهم يشكلون رأس مال اجتماعيًا مهمًا وموردًا صحيًا لا يقدر بثمن ، تم بناؤه على مدى عقود ، وفي بعض الحالات ، قرون. لكن هذا التراث الرائع يتعايش مع مشاكل إدارية خطيرة ومزمنة.
في بعض الأحيان ، يغلق بعض Santa Casa أنشطته ، مما يضر بالمجتمعات التي يخدمونها. ولكن بدلاً من الاندماج بقوة أكبر في SUS ، تختار العديد من هذه الشركات (مملوكة للقطاع الخاص ، مسجلة) إنشاء "خطط صحية" ، متوهمين أن حل مشاكلهم يكمن في السوق. غرقت السفن في الديون ، وطرقوا أبواب الحكومات ، مع ميل خاص للحكومة الفيدرالية. البرلمانيون المعاونون ، مع تعديلاتهم على الميزانية ، العامة والسرية على حد سواء ، يكملون الإضرار بسياسة الصحة العامة ويساهمون في تشويش حوكمة SUS ، ويدوسون على التخطيط القطاعي ، ويفرضون مبادئ توجيهية منفصلة عن الاحتياجات الصحية على المديرين الإقليميين المحليين لسكان هذه المناطق .
علق مجلس أمانات الصحة البلدية في ساو باولو (Cosems-SP) مؤخرًا على هذا الأمر ، حيث نشر نقدًا لاذعًا لما يسمى "ميزانية سرية"، وبموجب ذلك يمكن للنائب أو السناتور ، باستخدام التعديلات البرلمانية على الموازنة ، تخصيص موارد اتحادية دون الحاجة إلى تحديد مكان تخصيص الأموال. هذه الآلية تشوه التخطيط الصحي. حدث مثال بليغ ، وفقًا للصحفي برينو بيريس ، في التقرير "حفلة غير محدودة"(Revista Piauí ، رقم 190 ، ص 14) ، في المحاجر، في مارانهاو. في محاولة لتبرير تخصيص الأموال العامة للصحة ، أفادت دار البلدية بأنها أجرت 540,6 عملية قلع أسنان بين سكانها البالغ عددهم حوالي 39 نسمة. هذا العدد ، الذي يزيد عن نصف مليون عملية جراحية للأسنان ، يتوافق مع أكثر من أربعة أضعاف العدد الذي أجرته SUS في مدينة ساو باولو ، وهي الأكبر في نصف الكرة الجنوبي.
من الواضح أن هذه بيانات زائفة. لهذا السبب ، من بين أسباب أخرى ، ذكر Cosems-SP أن "عملية تحرير التنظيم والمرونة والنمو التمثيلي للتخصيص البرلماني في الموازنة العامة في SUS قد أضعفت أسس النظام ، مما أدى إلى تآكل كفاءات المساحات التداخلية. الاتفاق والمشاركة الاجتماعية وخلق عقبات جديدة أمام تنفيذ مبادئ SUS ، وخاصة الإنصاف ".
الشركات المملوكة للقطاع الخاص والمرتبطة بـ SUS بطريقة ما ، والمتعاقد عليها لإنتاج الرعاية الصحية ، تتلقى الأموال العامة لهذا الغرض. وبالتالي ، فإنهم يفترضون إدارة ممارسة حق اجتماعي (دستور الجمهورية لعام 1988 ، المادة 6) ويقترحون إنتاج "إجراءات وخدمات صحية" يحددها النص الدستوري على أنها "ذات صلة عامة" (المادة 197). وبالتالي ، فإن هذه الكيانات القانونية تعمل بشيء (رعاية صحية) ليس سلعة ، ولكنه حق اجتماعي ، وبسبب خصائصه ، لا يمكن إدارته كأي سلعة أو خدمة أخرى. مديرو الصحة ليسوا مكافئين ، في هذا الجانب ، لمديري محلات السوبر ماركت أو محطات الوقود أو مديري الطرق السريعة أو أي متجر آخر. لاتخاذ القرارات ، يحتاجون إلى أكثر بكثير من مجرد جداول البيانات وبعض الرسوم البيانية.
إن المعنى الأعمق لهذا الاعتراض على جداول البيانات كمورد إداري ومالي في قطاع الصحة قد أوضحه ببراعة كارلوس جنتيل دي ميلو ، لا يزال في الثمانينيات ، عندما لم يكن الكمبيوتر الصغير الشخصي قد اخترع حتى. عند انتقاد نظام الأجور على الإجراءات والخدمات الصحية الذي اعتمده المعهد الوطني المنقرض للمساعدة الطبية للضمان الاجتماعي (Inamps) ، اعتاد غير اليهود أن يكرر أن تمويل الخدمات وفقًا لعدد وحدات الخدمات الطبية المقدمة كان " عامل فساد لا يمكن السيطرة عليه ". في هذا الكتاب "SUS: إصلاح ثوري"، وهو سجل قاله غير اليهود دائمًا ، وهو يضحك في محاضراته ، أنه من سماعه يقول كثيرًا أن" الدفع لكل وحدة خدمة هو عامل لا يمكن السيطرة عليه للفساد "، عندما بحث عنه شخص ما عبر الهاتف ولم يكن كذلك هناك ، جميعهم في منزله أوضحوا أنه لم يكن هناك وأضافوا: "لكنه أرسل رسالة مفادها أن الدفع لكل وحدة خدمة هو عامل لا يمكن السيطرة عليه للفساد".
ورد انتقاداته اللاذعة والمتكررة للنموذج الذي رسخ نفسه فيما يسمى بـ "طب المعاشات" ، والذي ظل بعد ذلك بعقود دون تغيير جوهري في SUS ، في مقتطف من الأخبار حول وفاته ، في 28/10 / 1982 ، من قبل الصحيفة FSP، الذي كان كارلوس جنتيل دي ميلو كاتب عمود فيه: "ناقدًا لنموذج طب الضمان الاجتماعي المعتمد في البرازيل ، أدرك غير اليهود أن شكل أجر المستشفيات الخاصة المرتبطة بـ Inamps ، استنادًا إلى الدفع لكل وحدة خدمة ، يؤدي إلى الإفراط في الفواتير و انتشار الأعمال الطبية غير الضرورية التي تتسبب في استنفاد الموارد المخصصة للمساعدة الطبية ".
الموديل inampian يتم حاليًا إعادة إنتاج الأجر عن الإجراءات والخدمات الصحية باعتباره ورم خبيث وحالة مستشفى AC Camargo هي واحدة منها فقط ، في شكل "جدول SUS". تم اعتماد النموذج أيضًا في العلاقات مع Santas Casas.
تكمن المشكلة في أن نموذج المكافآت لإنتاج الرعاية الصحية على أساس "جدول الإجراءات" فظيع ، لأنه يجلب إلى داخل SUS وإلى العلاقات بين الكيانات والمنظمات الفيدرالية لما يسمى بالصحة التكميلية ، ما هناك من الأسوأ في الصحة التكميلية - على وجه التحديد فكرة أن الرعاية الصحية يمكن "تخطيطها" بناءً على تقديرات أسعار الخدمة التي يحددها السوق ، مضافًا إليها هوامش الربح والتشوهات الأخرى التي تحيز حساب تكاليف الإجراءات والخدمات الصحية. .
ينشأ "جدول SUS" من "جدول Inamps" ، وهو أيضًا ، بطريقة معينة ، الأم لقائمة الإجراءات الصحية والأحداث السابقة (RPES) ، وهي قائمة بالإجراءات والامتحانات والعلاجات مع التغطية الإلزامية بـ "الخطط ". of health" ، الذي تم تحويله حاليًا إلى TUSS ، المصطلحات الموحدة للصحة التكميلية ، وهو نوع من المسرد الذي يحتوي على أسماء وأوصاف الإجراءات الصحية وفقًا لمعيار التسمية الذي وضعه قطاع الأعمال الذي يعمل في مجال الصحة التكميلية ، تحت رعاية ANS . RPES / TUSS هو ما يُعرف باسم "جدول الخطط" ، أو الصحة التكميلية ، حيث يتم تعيين القيم لكل عنصر في الجدول بناءً على الأسعار المحددة من قبل السوق.
إن وصف "جدول الخطط" على جباه مديري SUS ، كما فعل مستشفى AC Camargo في ساو باولو ، طالبًا منهم المزيد من المال ، ليس فقط غير مناسب ، ولكن قبل كل شيء غير عادل.
إنه غير مناسب ، لأن السعر والتكلفة مفهومان مختلفان للغاية. عادة ما ينتج عن حساب تكاليف الإجراءات والعمليات الصحية على أساس المبالغ التي تدخل في هذه الأنشطة في الخدمات العامة لـ SUS ، بما في ذلك الجزء المتعلق بأجور المهنيين الصحيين والموظفين الإداريين ، قيم مختلفة تمامًا عن التي تظهر في "جداول الخطط". لكن ممارسة ابتزاز مديري SUS ، بالإضافة إلى كونها غير كافية ، غير عادلة أيضًا ، حيث يجب على المرء أن يعمل بافتراض أن الخدمة العامة تكافئ المهنيين (المهنيين الصحيين ، في هذه الحالة) ، بناءً على الحاجة الاجتماعية لهذا العمل ، والتي يجب أن تتم في ظل ظروف مناسبة ، وفقًا لمبدأ عمل لائق، ومرجعية ليس بيع سلعة ، ولكن تلبية حاجة اجتماعية. وهذا يعني أنه في نطاق SUS ، يجب دفع الأجر المهني وليس تجزئته وفقًا للإجراءات أو المهام التي يتم تنفيذها.
في SUS ، يجب أن يعمل الجدول الموروث من Inamps فقط كنوع من ذاكرة الحساب لتكاليف الإجراءات والعمليات داخل النظام ، بهدف تقدير الموارد التي سيتم نقلها إلى الولايات والبلديات ، المتعلقة بالجزء الفيدرالي من النظام تمويل SUS ، ولكن مع الأخذ في الاعتبار دائمًا الجوانب الأخرى المشار إليها في الفن. 35 من القانون 8.080 / 90 ، مثل الملامح الديموغرافية والوبائية للسكان في المنطقة ، والخصائص الكمية والنوعية للشبكة الصحية في المنطقة ، والأداء (الفني والاقتصادي والمالي) في الفترة السابقة ، التوقعات من الاستثمارات في اهتمام الشبكة الصحية ، من بين أمور أخرى. ومع ذلك ، فإن مقدمي الخدمة من القطاع الخاص ، مثل مديري مستشفى AC Camargo في ساو باولو ، لا تتردد في مقارنة "الجداول" والشكوى من "تأخر" SUS. إنهم يخطئون في ذلك ، لأنهم يقارنون "الجداول" كما لو كانت محتوياتها قابلة للمقارنة. هم ليسوا. لا ينبغي أن يكونوا كذلك ، لأن لديهم أغراضًا مختلفة جدًا ويهتمون بأشياء مختلفة تمامًا.
ومع ذلك ، يجدر إعادة التأكيد على الكيفية التي تم بها التأكيد من قبل حركة الإصلاح الصحي في الفترة التاريخية لإنشاء SUS ، حيث كانت مصداقية Inamps منخفضة للغاية بسبب تشوهات التمويل المستمد من التوظيف وتشوهات "الجدول" ، أن المشكلة الرئيسية في التعويض عن الرعاية الصحية على أساس الإجراءات الفردية هي أن هذه الآلية لا تأخذ في الاعتبار أن إنتاج الرعاية هو أيضًا عملية عمل جماعي. منذ البداية ، رفض القادة الرئيسيون للإصلاح الصحي صراحة أن SUS أعادت إنتاج ممارسات المكافآت للرعاية الصحية المدمجة في طب الضمان الاجتماعي.
لكن هذا التكاثر هو بالضبط ما شوهد في هذه السنوات الـ 34 من وجود SUS ، سواء لنقل الموارد من الاتحاد إلى الولايات والبلديات ، أو "الدفع" لمقدمي الخدمات من القطاع الخاص ، مثل Santas Casas و Social Health Organization ، من بين آخرين .. يؤدي التشتت اللاحق للموارد ، وسوء تخصيصها ، إلى تفاقم سيناريو نقص التمويل المزمن لـ SUS.
لهذا السبب ، يتقارب المتخصصون في جميع أنحاء العالم بشأن الحاجة إلى دفع أجر مقابل العمل الصحي في شكل راتب ، في ظل روابط عمل متينة ، واستقرار وظيفي محدد في الوظائف التي يديرها متخصصون في هذا القطاع ، ومعايير الرواتب المتوافقة مع اقتصاد كل دولة ، واحترام التشريعات التي يجب أن تكون موجهة لحماية المهنيين ، وضمان ظروف عمل كريمة لهم. في الحالة البرازيلية ، يجب أن يتم كل هذا تحت الرقابة العامة للمؤتمرات والمجالس الصحية.
لا علاقة لهذا المنظور بالتأكيد بالخصخصة والاستعانة بمصادر خارجية والاستعانة بمصادر خارجية. ناهيك عن "تضخيم" العمل في SUS ، تحت إشارة "قوائم الأسعار" للإجراءات. هذا المسار ، إذا تم اتباعه في السنوات القادمة ، فإن الاستسلام لابتزاز "الطاولة التي عفا عليها الزمن" هو طريق عدم الاستدامة المالية لـ SUS ، أي جعل حق كل فرد في الصحة غير ممكن ، على النحو المنصوص عليه في الدستور البرازيلي .
من الملح مراجعة دور "الطاولات" لتعويض العمل في مجال الصحة. بقدر ما يكون هذا الأمر ملحًا لتوفير الشفافية لعائدات ونفقات أي مؤسسة ، سواء كانت مملوكة ملكية خاصة أو مملوكة للدولة ، تستخدم الموارد العامة لتنفيذ أنشطتها. يجب إبلاغ سلطات ومجالس الصحة SUS رسميًا ، بشكل دوري ، حول استخدام الموارد العامة ، بما في ذلك كشوف مرتبات هذه المنظمات ، بموجب أحكام القانون ، وتحسين التشريعات في هذا الشأن. يبقى أن نرى ما إذا كان أي سناتور أو نائب فيدرالي سيتخذ أي مبادرة في هذا الاتجاه.
في ساو باولو ، كان الابتزاز فعالاً: أعلنت حكومات الولايات والعاصمة أنها قد تعهدت بـ "تعويض مالي"المستشفى الذي يفتخر بأنه ليس له علاقة بـ" أي مؤسسة صحية برازيلية رسمية ".
*باولو كابيل نارفاي أستاذ أول للصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ. المؤلف ، من بين كتب أخرى ، من SUS: إصلاح ثوري (أصلي).
الموقع الأرض مدورة موجود بفضل قرائنا وداعمينا. ساعدنا على استمرار هذه الفكرة.
انقر هنا واكتشف كيف
