من قبل باولو كابيل نارفاي *
ولا ينبغي لنا أن نعارض أو نرحب باللامركزية في المستشفيات الفيدرالية في ريو، فهي ضرورة
1.
مع وجود منطقة تخطيط SUS في مرمى نظره، يواصل رئيس مجلس النواب، آرثر ليرا، مهاجمة وزارة الصحة يومًا بعد يوم بناءً على التعديلات البرلمانية التي تخصص موارد SUS لإرضاء النواب الذين صوتوا لصالحها لرئاسة ذلك المجلس التشريعي، يقوم آرثر ليرا بأعمال سياسية على حساب تخطيط وتنظيم النظام الصحي البرازيلي.
على الرغم من كونها "قانونية"، إلا أن مثل هذه التعديلات البرلمانية غير أخلاقية وتنتهك بطرق عديدة الميثاق الفيدرالي، وتشريعات SUS والتقسيم الثلاثي للسلطات، المنصوص عليها في الجمهورية البرازيلية. إن شرعية هذه التعديلات في حد ذاتها موضع تساؤل كبير، إذ تمت الموافقة عليها من قبل البرلمانيين أنفسهم الذين يستفيدون منها، بشكل غير مباشر، لشراء الأصوات وتشويه العملية الانتخابية. باختصار، إنها تنتهك الديمقراطية، وتشوه التمثيل الشعبي في الكونغرس الوطني.
إلا أن آرثر ليرا لا يبالي بهذا العدد الكبير من الهجمات على دستور عام 1988 والاستفتاء العام الذي أجري في الحادي والعشرين من إبريل/نيسان 21، والذي أعطى 1993% فقط من الأصوات للبرلمانية. وضع نفسه فوق CF29,4 واستفتاء عام 88، يريد النائب من ألاغواس تغيير نظام الحكومة، دافعًا عما أسماه "شبه رئاسية". عند الترشح لولاية ثانية رئيساً للغرفة، بداية عام 2023، قال الرغبة في إقامة مع السلطة التنفيذية "ليس علاقة تبعية، بل ميثاق لتحسين وتطوير السياسات العامة بناءً على الاستماع الدقيق والاقتراحات من لجاننا".
ليس من المستغرب إذن أن يريد آرثر ليرا ذلك تحكم الصحة، ووضع صاحب المحفظة كنوع من السكرتير التنفيذي لشؤون الصحة و SUS. وكانت الوزيرة نيسيا ترينداد تقاوم وتتفاوض، كما ينبغي لها أن تكون في مثل هذه الحالات.
في اجتماع الوزراء الذي عقد في 18 مارس 2024، وضع الرئيس لولا على جدول الأعمال ما وصفته وسائل الإعلام الرسمية بـ "الأزمة الصحية"، مع التركيز على إدارة المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو وطلب من وزير الصحة ذلك. تحسين «العلاقة مع المؤتمر الوطني»، من دون الخوض في تفاصيل حول ماهية هذا التحسن.
ومع ذلك، فإن الهجمات اليمينية القادمة من ميدان تريس بوديريس، بالمدفعية الثقيلة بقيادة آرثر ليرا، لم تكن كافية. والآن، في يوليو/تموز، بعد أكثر من ثلاثة أشهر من اندلاع أزمة الإدارة في المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو، بطاريات جديدة تفتح النار على Nísia Trindade.
2.
لكن هذه المرة هي هجمات قادمة من المعارضة اليسارية للحكومة، بدافع من نشرها في الجريدة الرسمية لاتحاد العمال. مرسوم GM/MS رقم 4.847، بتاريخ 5 يوليو 2024، والذي "يؤسس لامركزية الخدمات من مستشفى دو أنداراي، وهي وكالة عامة اتحادية، إلى حكومة بلدية ريو دي جانيرو" (PMRJ). يضمن المرسوم، الذي وقعه وزير الصحة، موارد وموظفي المستشفى الفيدرالي دو أنداراي (HFA) بحيث لا تنقطع الإجراءات والخدمات وينص على أن إدارة HFA مشتركة بين الاتحاد وPMRJ، لمدة 90 يومًا قابلة للتمديد إذا لزم الأمر، حتى التطبيع الإداري.
ولكن في مذكرة بعنواندفاعاً عن الشبكة الفيدرالية!"، موجهة إلى "مجتمع Andaraí والمرضى والموظفين"، طالب البرلمانيون المرتبطون بـ PSol بإلغاء القرار، بحجة أنه: (أ) تم اتخاذه "دون أي حوار مع الحركات الاجتماعية أو النقابات أو الهيئات الرقابية SUS Social شبكة"؛ (ب) أنها تسبب "الكثير من القلق والحيرة"؛ (ج) "يهدد وجود مؤسسة هيوغو كمرفق صحي عام، وخاصة فيما يتعلق بتقديم المساعدة لمرضى السرطان".
(د) لا يأخذ في الاعتبار أن مدينة ريو دي جانيرو لا تدير نظام SUS في المدينة بشكل مباشر، ولكنها تستعين بمصادر خارجية للإدارة إلى "OS [منظمات الصحة الاجتماعية]، وPPP [الشراكات بين القطاعين العام والخاص]، من بين آخرين، وعواقبها هي عدم تقديم المساعدة للسكان، والاحتيال والفساد الذي يرتكبه المديرون والعاملون العموميون، بالإضافة إلى انتهاك حقوق العمل للعاملين في مجال الصحة "؛ (هـ) يكرر ما تمت محاولته "في الماضي وأدى إلى عواقب وخيمة على السكان والموظفين"؛ (و) يتجاهل أن "ما تحتاجه الشبكة هو وضع حد للتدخل السياسي في إدارة الوحدات، وإقامة منافسة عامة لاستعادة القوى العاملة، وخطة وظيفية لمنح الكرامة للموظفين".
ويختتم الموقعون على المذكرة بالقول: "باعتبارنا برلمانيين منتخبين من قبل سكان ريو دي جانيرو، فإننا نقف إلى جانب الموظفين المدنيين والسكان لمحاربة هذا القرار وسنتخذ جميع التدابير المناسبة حتى تلغي وزارة الصحة هذا القرار". المرسوم الذي يدافع عن الحق في صحة عامة جيدة."
3.
وباعتباري ناشطاً في الدفاع عن الحق في الصحة ومشاركاً في حركة الإصلاح الصحي التي أورثت النظام الصحي الموحد للبرازيل، فإنني أسمح لنفسي بأن أختلف وجهاً لوجه مع هذه الحجج. ولفهم الاختلاف، أقدم حججًا مضادة للنظر فيها من قبل القراء الذين يمنحونني امتياز اهتمامهم. لهم.
وعلى الرغم من أن المذكرة تدعو إلى "الحوار مع الحركات الاجتماعية والنقابات أو هيئات الرقابة الاجتماعية SUS"، إلا أنها تنتهي بسكين على رقبة الوزيرة، مهددة إياها "بجميع التدابير المطبقة حتى تلغي MS هذا المرسوم". بعبارة أخرى، لن يكون هناك بديل بالنسبة للموقعين على المذكرة: فلابد أن يظل مستشفى هيوجو، وبالتالي كل المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو، عبارة عن وحدات صحية تابعة للخدمة الشاملة، تدار من إسبلانادا دوس مينيستيريوس، في برازيليا. والحجة الوحيدة التي تدعم مثل هذا الموقف المتصلب هي أنه "جرّب في الماضي" ولم ينجح.
ولكن هناك العديد من المشاكل مع هذه الحجة. وبطريقة مشابهة سياسياً لحجج آرثر ليرا، الذي يريد إدارة الصحة لأنه لا يحترم الدستور الاتحادي لعام 1988، ولا الاستفتاء الذي هزم البرلمانية، فإن موقف إبقاء وحدات المستشفيات تحت الإدارة الفيدرالية في أي نقطة من الأراضي الوطنية ينتهك المادة 198 من دستور عام 1988، الذي أنشأ النظام الموحد للخدمات باعتباره "شبكة إقليمية وهرمية" للإجراءات والخدمات الصحية، لامركزية و"ذات اتجاه واحد في كل مجال من مجالات الحكومة" وكذلك القانون رقم 8.080 لعام 1990، الذي ينظم SUS، الذي ينص (الفصل الثاني، المبادئ والمبادئ التوجيهية، المادة 7، التاسع) على "اللامركزية السياسية الإدارية، مع اتجاه واحد في كل مجال من مجالات الحكومة".
وفيما يتعلق بوجود "تهديد لوجود مؤسسة هيوغو كمرفق صحي عام، خاصة فيما يتعلق بمساعدة مرضى السرطان"، فهذا مجرد رأي. إنه أمر محترم بكل تأكيد، ولكن لا يمكن العثور على أي شيء في القرار الوزاري يشكل تهديداً لوجود إطار عمل هيوغو.
بالمناسبة، لاحظ المظهر غير العادي لل المجلس الصحي لبلدية ريو دي جانيرو التي "رفضت، في جلستها بتاريخ 9/7/2024، نقل" HFA "إلى حكومة إدواردو بايس" (هكذا)، متخلية عن إدارة SUS في البلدية، وهو اختصاص منسوب إليها من قبل CF88 و القانون 8.080/90، يخلط بشكل سخيف بين مؤسسة PMRJ وشخصية رئيس البلدية في الوقت الحالي. ويعبر الرفض عن سوء فهم للمبادئ والإرشادات الخاصة بنظام SUS، وهو ما ينبغي أن يكون سببًا "لكثير من القلق والحيرة".
وأنا أتفق مع انتقادات مجلس مدينة ريو دي جانيرو لعدم إدارة النظام الصحي الموحد في المدينة بشكل مباشر والاستعانة بمصادر خارجية لإدارته لمنظمات الصحة الاجتماعية، وإقامة شراكات بين القطاعين العام والخاص، الأمر الذي من شأنه أن يؤدي إلى "نقص المساعدة للسكان، الاحتيال والفساد الذي يمارسه المدراء والوكلاء العموميون، بالإضافة إلى انتهاك الحقوق العمالية للعاملين في المجال الصحي”. ولكن بدلاً من النضال بشكل متسق مع هذا النقد من أجل الإدارة التشاركية واحترام مجلس الصحة البلدي وقرارات المؤتمرات الصحية في المدينة، فإن أولئك الذين يعارضون قرار الوزير نيسيا يوجهون تركيزهم إلى الحكومة الفيدرالية الحكومية، كما لو كانوا يتوقعون بعض المساعدة. منه في هذه المعركة. وينبغي توجيه هذه الانتقادات إلى مجلس مدينة ريو دي جانيرو، وليس الحكومة الفيدرالية.
انتقاد آخر أتفق معه هو أن "ما تحتاجه الشبكة هو وضع حد للتدخل السياسي في إدارة الوحدات، وإقامة منافسة عامة لاستعادة القوى العاملة، وخطة وظيفية لمنح الكرامة للموظفين". وهذا هو على وجه التحديد ما يتعين على القوات الخاصة أن تفعله، تحت قيادة مجلس مدينة ريو دي جانيرو. ولتحقيق ذلك، يمكنها، بل ويجب عليها، الاعتماد على دعم الحكومة الفيدرالية. لكن الطريقة التي تم بها صياغة هذا المقال تجعله مجرد انتقاد آخر خاطئ. ومتلقيها ليس في برازيليا، بل في ريو دي جانيرو.
ومع ذلك، في رأيي، فإن الصراع الأكثر خطورة، وهو صراع خطير للغاية، بسبب آثاره على مستقبل النظام الموحد، يشير إلى حقيقة أن موقف إبقاء مستشفيات النظام الموحد الموحد فيدراليًا يعيد فتح النقاش، الذي كان مغلقًا في فترة ما قبل النظام الموحد الموحد، حول مركزية أو لامركزية إدارة النظام. وساد موقف اللامركزية كما جاء في التشريع. وكانت الحجة الرئيسية التي تدعم هذا الموقف هي أنه في مجال الصحة، كلما كان أقرب إلى المستخدمين، كلما كانت القرارات الإدارية المتعلقة بأداء الإجراءات والخدمات أفضل وأكثر ملاءمة.
في نهاية الثمانينات وحتى المؤتمر الصحي الوطني التاسع، الذي أجّله فرناندو كولور لمدة عامين، مؤيدي مركزية النظام الصحي الموحد، في الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات، كان لا يزال يتمتع بقوة سياسية وجادل بأن البلديات "لم يكن لديها الكفاءة أو الخبرة الإدارية لرعاية SUS ". كانت هناك "معايير تشغيلية" تقيد، من خلال المراسيم، صلاحيات البلديات في الولايات المتحدة. خلال تلك الفترة، دافع القادة البارزون عن "البلدية الآن" (Conasems)، مدركين أن "البلدية هي الطريق" (الموضوع الرئيسي لمؤتمر الصحة الوطني التاسع، 1980)، ومن بينهم باولو دانتاس e ديفيد كابيسترانو فيلهو.
لن أطيل في الحديث، لكن من الضروري الإشارة إلى أنه حتى بين المدافعين عن بلدية الصحة، كان هناك من حذر من سذاجة الاعتقاد بأنه مع القرارات المتخذة على المستوى المحلي، “ستنتهي كل مشاكلنا”. يختفي". لقد اعتبروا - وأثبت الزمن أنهم على حق - أن العديد من القادة المحليين قد يكونون أكثر ضررًا للديمقراطية من بعض الطغاة العامين.
إنني أنصف ذلك من خلال اقتباس الأستاذ باولو إدواردو إلياس، من جامعة جنوب المحيط الهادئ، والذي كان واحدًا من أكثرهم حرج في هذا الصدد، وكان من أوائل الذين عارضوا إضفاء الطابع البلدي على الصحة باعتباره مجرد "إضفاء الطابع المحلي على المحافظات". وعلى الرغم من كرهه لـ "الدوغمائية والمبادئ"، كما قال، فقد سمعته في كثير من الأحيان يحذر من أنه "لا يكفي إنشاء البلديات، فمن الضروري إضفاء الطابع الديمقراطي على الاتحاد الاشتراكي الموحد ونشره". في الوقت الحالي، من الواضح أنه من الضروري لإدارة SUS، على جميع المستويات، التقدم في إضفاء الطابع المؤسسي على شبكات الرعاية الصحية الإقليمية، دون الحد من لامركزية النظام إلى "المحافظة".
4.
وللتحرك في هذا الاتجاه وزارة الصحة خلقت، لا يزال في مارس من هذا العام، "برنامج إعادة هيكلة المستشفى الاتحادي". ولا أعلم إذا كانت الوزارة قد تلقت، ممن يزعمون أنهم في غاية القلق والحيرة، أي وثيقة تتضمن مقترحات للخروج من المأزق. على حد علمي، لم يتم إرسال أي شيء إلى وزارة الصحة من قبل المنظمات العمالية والحركات الاجتماعية والقادة السياسيين والعلميين، بهدف تحديد إمكانيات قيام مجلس مدينة ريو دي جانيرو بالاضطلاع بشكل كامل بالإدارة الوحيدة لنظام SUS في المدينة.
ففي نهاية المطاف، يبلغ عدد سكان المدينة 6,7 مليون نسمة، أي ضعف عدد سكان أوروغواي تقريبًا، وهي أكبر من كوستاريكا وترتبط ديموغرافيًا بباراجواي ونيكاراغوا. لا يوجد سبب لعدم وجود أمانة للصحة في المدينة بحجم مؤسسي يعادل حجم وزارة الصحة. لماذا لم يحدث هذا حتى الآن؟ ما هي القوى السياسية في ريو دي جانيرو التي تمنع إضفاء الطابع المؤسسي على SUS في المدينة؟ ما الذي يمكن عمله للتغلب على هذه العقبات؟
وفي هذا الجانب الحجة الواردة في إشعار بالرفض نشرته نقابة ممرضات الملكية الأردنية (SindEnfRJ)، بعنوان "إن جعل بلدية أنداراي ليس الحل لأي شيء"، أن "مجلس مدينة ريو لا يتمتع بالحد الأدنى من الشروط اللازمة لرعاية وحدات المستشفيات في المدينة بكفاءة وكفاءة". هل من الممكن ذلك. ولكن هذا هو ما يأمر التشريع البرازيلي PMRJ، وليس الحكومة الفيدرالية، بالقيام به. إن الحفاظ على الفيدرالية، كما يريد قادة ريو دي جانيرو الذين يعملون في قطاع الصحة، قد يكون معركة ناجحة. لكن هذا لن يحل التناقضات الكامنة في هذا "الحل".
ويبدو أن المجتمع المدني في ريو بدلاً من الاهتمام بمشروع مؤسسي بهذا الحجم، حول انتباهه إلى "السامبا ذات النغمة الواحدة" المتمثلة في الحفاظ على الوضع الراهن الذي أدى بمرور الوقت إلى تفاقم الأمور SUS. لسوء الحظ، لا يبدو أن الكابوس الذي مثّل إدارة المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو، في عهد حكومة جاير بولسونارو، قد حفز أي تفكير يساهم في التغلب على المفارقة التاريخية المؤسسية.
في الأشهر الثلاثة الماضية، لم يتم تقديم أي مقترحات تتماشى مع البناء الاجتماعي لنظام SUS عام بنسبة 100٪، مع تقديم الخدمات تحت السيطرة العامة من قبل المجالس والمؤتمرات الصحية، ومجالس الإدارة في كل وحدة صحية، مملوكة للدولة وتديرها هيئات الدولة. الإدارة العامة، بشكل مباشر أو غير مباشر. هل هذا ممكن. ولكن لا بد من إنشائها.
لقد قلت لمحاوري في الأيام الأخيرة إن الشيء السيئ في هذا السيناريو من الفراغ المقترح هو أن نتيجته الرئيسية تنتهي في نهاية المطاف بتعزيز الأطروحات التي تدعو إلى حلول تهدف إلى خصخصة المستشفيات. لهذا السبب، من الضروري والعاجل خلق بدائل مع الأخذ في الاعتبار أنه لم يتم تقديم أي شيء، وأنه من الممكن القتال والفوز، وعرقلة خصخصة SUS في الملكية الأردنية.
وبهذا المعنى معارضة مرسوم GM/MS رقم 4.847 إنه خطأ لا يجب أن ترتكبه. إن التشبث بالعلم الوحيد المتمثل في الفيدرالية أو الفيدرالية يضع المرء نفسه في معارضة للإصلاح الصحي. تماما مثل "المحافظة" (البلدية بدون ديمقراطية، دون سيطرة عامة ودون إدارة تشاركية)، فإن مجرد الحفاظ على الوضع الراهن لن يحل أي شيء، لأنه لا يتوافق مع حل هيكلي للمشكلة - مما يجعلها أسوأ. انها ليست جيدة على الاطلاق. إعادة الصياغة، وعكس المعنى إشعار بالرفض من SindEnfRJ، يمكن القول أن إضفاء الطابع الفيدرالي على إطار عمل هيوغو "ليس الحل لأي شيء".
من المنظور التاريخي للمدافعين عن SUS، فإن معارضة اللامركزية للبلديات والولايات أمر متناقض، خاصة إذا كان هذا الموقف متأثرًا بخصائص الحكومة الحالية. لهذا السبب، من المهم جدًا أن يكون هناك اتجاه استراتيجي للمنظومة SUS، والذي يوجه العمل السياسي والتكتيكات التي يجب اعتمادها في كل موقف.
وإذا لم يكن هناك اتجاه، أي مشروع متوسط أو طويل الأجل، فإن المخاطر المترتبة على اتخاذ القرارات المهمة وفقاً لمصالح دورية لحظية، مثل تلك التي تتعلق حالياً بإطار عمل هيوغو، تصبح ذات صلة. إذا لم يكن هناك اتجاه، ظرفي، أو مؤسسي فقط، فإن مصالح الفئات المهنية الأكثر قتالية هي التي تسود. الخطر في هذه المواقف هو "الدوران في دوائر". ويتلخص علاج المجيء والذهاب الدوري في تحديد الأهداف الاستراتيجية القادرة على توجيه الصراعات الدورية. ويبدو أن هذا ليس واضحا بالنسبة للمدافعين عن SUS في العديد من المدن البرازيلية، وكما هو واضح، في ريو دي جانيرو.
وفي هذه الحالة، فإن قرار الوزيرة نيسيا ترينداد يتوافق، في رأيي، مع حركة الإصلاح الصحي والأسس القانونية لنظام SUS. ولذلك فإن قرار النهوض باللامركزية ينبغي الترحيب به والإشادة به والدفاع عنه. وأكرر أن معارضتها هي في رأيي خطأ سياسي وتكتيكي واستراتيجي. سيكون من الأفضل لأولئك الذين يعارضون ذلك تنظيم قوى سياسية لتفرض على PMRJ، بدعم من مجلس الصحة البلدي، حل الدولة، على أساس المصلحة العامة، لهذا المستشفى وغيره من المستشفيات. معارضة الخصخصة والتمكين من إنشاء مؤسسة مملوكة للدولة لإدارة كافة وحدات شبكة SUS في المدينة، من قبل الإدارة العامة، سواء بشكل مباشر أو غير مباشر.
كانت السنوات الأولى من تنفيذ اللامركزية الصحية أيضًا سنوات من مقاومة البلديات، حيث تم تقليص وضع البلديات إلى وضع الشركاء الذين "يقدمون الخدمات إلى وزارة الصحة"، والتي تنظمها المعايير التشغيلية. وكان أحد التعبيرات، في تلك المرحلة، يتكرر في خطابات "حزب الصحة": ما يسمى بـ "تضخيم SUS". كان القصد منه انتقاد محاولة الحفاظ على بعض خصائص Inamps في SUS، وهي هيئة الصحة للضمان الاجتماعي التي بقيت على قيد الحياة لمدة نصف عقد تقريبًا منذ إنشاء SUS، ستصبح ينقرض في يوليو 1993.
إحدى هذه الخصائص، والتي خاضت ضدها العديد من المعارك، كانت على وجه التحديد استمرار الحكومة الفيدرالية كمقدم للرعاية الصحية على المستوى المحلي. نهاية Inamps إداريا وضعت حدا لهذه الخاصية. لكن "ثقافة إنامبان" استمرت، وكما رأينا في حلقة "المستشفيات الفيدرالية" في الملكية الأردنية، فإنها لا تزال حية داخل الولايات المتحدة الأمريكية.
إن رد الفعل على اللامركزية في هذه المستشفيات، الموروثة من "مستشفيات INAMPS" السابقة، والتي لم تعد موجودة باعتبارها "مستشفيات اتحادية" في أي ولاية أو بلدية أخرى، ولا حتى في المقاطعة الفيدرالية الحالية، هو مظهر متأخر، وفي غير وقته، وعفا عليه الزمن. ثقافة نقص الدعم لنظام SUS. ويجب محاربتها، وليس الترحيب بها، كما فعل بعض البرلمانيين والزعماء الاجتماعيين والنقابيين في ريو دي جانيرو عن طريق الخطأ.
* باولو كابيل نارفاي أستاذ أول للصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ. المؤلف ، من بين كتب أخرى ، من SUS: إصلاح ثوري (أصلي). [https://amzn.to/46jNCjR]
الأرض مدورة هناك الشكر لقرائنا وداعمينا.
ساعدنا على استمرار هذه الفكرة.
يساهم
