من قبل باولو كابيل نارفاي *
المشكلة الرئيسية في المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو هي أنها لا تزال مستشفيات اتحادية في ريو دي جانيرو
إن ما وصفته وسائل إعلام الشركات بـ "الأزمة الصحية" كان أبرز ما سلط الضوء على الاجتماع الوزاري الذي عقده الرئيس لولا في 18 مارس/آذار 2024. ومن بين عدة مكونات، ستتألف "الأزمة" في الوزارة تحت قيادة نيسيا ترينداد، وفقًا لهذا الرأي، بسبب "الإخفاقات" على ثلاث جبهات: (أ) في صحة السكان الأصليين، حيث ستكون نيسيا مسؤولة عن "زيادة معدل الوفيات" بين يانومامي، وخاصة الأطفال؛ (XNUMX) في المراقبة الوبائية، التي حدثت فيها "أخطاء" في مكافحة وباء حمى الضنك والوقاية منه، والذي لا يزال يقتل الناس في عدة ولايات؛ و(XNUMX) في إدارة المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو.
ودافعت وزيرة الصحة عن تصرفاتها، سواء في اجتماع الوزراء أو في اليوم التالي، عندما استجابت، إلى جانب أعضاء الصف الأول في وزارة الصحة، لنداء القصر الذي وجهه رئيس الجمهورية. بشكل أساسي، قالت إن (أ) كان هناك نقص في الإبلاغ عن وفيات السكان الأصليين في السنوات الأخيرة وأن تفسير البيانات من الأشهر الأخيرة يتطلب الرعاية، مع عدم وجود زيادة في عدد الوفيات التي تعزى إلى الفشل المحتمل للإدارة الفيدرالية؛ (ب) في ما يتعلق بوباء حمى الضنك، قامت وزارة الصحة بتنفيذ الإجراءات التي تقابلها كهيئة اتحادية، ومع مراعاة الأولويات التي حددها المجال الفني، كانت اللقاحات المتاحة مخصصة للمجموعة السكانية التي تستهدفها تم الإشارة إليهم؛ و(ج) يجري تنفيذ التدابير الإدارية لمعالجة المشاكل المزمنة التي تؤثر على المستشفيات الاتحادية في ريو دي جانيرو.
هذه كلها مشاكل صحية لا يشكك أحد في أهميتها. تظل إدارة صحة السكان الأصليين، وهي مسؤولية تقع على عاتق الحكومة الفيدرالية، معقدة ومليئة بالتحديات في ظل نيسيا كما كانت دائمًا منذ القانون الاتحادي رقم 9.836، الصادر في 23 سبتمبر 1999، الذي أنشأ النظام الفرعي للرعاية الصحية للسكان الأصليين، مع المناطق الصحية الخاصة بالسكان الأصليين كقاعدة عملياتية لها.
إن معالجة حمى الضنك، التي اختصرتها وسائل الإعلام إلى "حملة اللقاحات"، بعيدة كل البعد عن القدرة على حلها باللقاحات وحدها دون النظر في الوقت نفسه إلى المجموعة المعقدة من العوامل المرتبطة بالوباء الحالي وخصائصه. المتوطنة من حمى الضنك، سواء في البرازيل أو في بضع عشرات من البلدان في الأمريكتين وأفريقيا وأوروبا المتوسطية وغرب المحيط الهادئ وجنوب شرق آسيا. تحميل وزيرة الدولة للصحة نيسيا ترينداد أو غيرها مسؤولية ضياع اللقاحات بسبب “فقدان تاريخ انتهاء الصلاحية”، أم هو جهل المنتقدين، لأنهم يجهلون ذلك في الولايات المتحدة نموذج الحوكمة ليس من مسؤولية الوزارة التي تدير الوحدات الصحية الأساسية، أم أن الأمر مجرد سوء نية.
كما أنني لن أتناول وقت القارئ باعتبارات إضافية حول مقاومة نيسيا الملحوظة للضغوط والادعاءات التي يمارسها رئيس الغرفة، آرثر ليرا، يومًا بعد يوم منذ اليوم الأول لنيسييا ترينداد على رأس وزارة الصحة. تعطشها للسلطة والمال، وللتعديلات النهمة من البرلمانيين، سيجد القارئ تفاصيل أكثر في “الليرة تريد أن تحكم الصحة؟"، والذي نشرته على الموقع الأرض مدورة. وفي هذا الصدد، لاحظ الأمر الذي أصدره لولا لنيسيا من أجل "تحسين العلاقة مع المؤتمر الوطني"، وهو الأمر الذي احتفت به وسائل الإعلام المؤسسية، على الرغم من أن وسائل الإعلام نفسها تتظاهر بأنها "معنية" بالمقر الرئيسي لآرثر ليرا. قلقان؟
وبينما تطلق وسائل إعلام الشركات تصريحات «قلقة» بشأن تصرفات آرثر ليرا، التي تنتهك الدستور وتدوس على سلطات الجمهورية الثلاثية وتتجاهل التشريعات التي تحكم النظام الاشتراكي الموحد، يستمر تدخل النواب وأعضاء مجلس الشيوخ، من خلال تعديلات البرلمانيين، في أنشطة البرلمان. وزارة الصحة، تعطل تخطيط SUS وتشوش حوكمة النظام الذي كان يعيد تشكيل نفسه منذ بداية العام الماضي.
لكن "الخطأ" في "الأزمة"، كما تقول المعارضة، يقع على عاتق وزير الصحة الذي "لا يتحدث كثيرا، ولا يملك المرونة، ولا يمارس السياسة". ولو كان العكس، لاتُهم الوزير بأنه «مستبد» و«محب للأضواء» و«يتكلم كثيراً ويعمل قليلاً». في نهاية المطاف، المشكلة ليست فيما تفعله أو لا تفعله، المشكلة بالنسبة لهؤلاء النقاد هي أن لديها اتجاهًا، فهي تعرف ما تفعله وتعرف لماذا تفعل ذلك - وهذا لا يرضي أولئك الذين لديهم اهتماماتهم الشخصية أو الشخصية. مصالح الجماعة تتعارض..
ومن هذه "الأزمة الصحية"، فإن ما يبقى ذا صلة، في ظل حكم نيسيا، هو المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو وما كان بإمكانها هي وفريقها في وزارة الصحة القيام به "لحل المشاكل".
في الواقع، المشاكل مزمنة وتعود أصولها إلى "مستشفيات INAMPS" القديمة، والتي نقلت إدارتها، في جميع أنحاء البلاد، إلى حكومات الولايات والبلديات، أثناء عملية إنشاء النظام الصحي الموحد (SUS). ولكنني بحاجة إلى تصحيح نفسي: "في جميع أنحاء البلاد"، لا.
تتعلق إحدى المشكلات العديدة في عملية تنفيذ النظام الموحد للتأمين الاجتماعي، على وجه التحديد، بإدارة المستشفيات العامة الخاصة بها، الموروثة من "الضمان الاجتماعي"، أثناء هيكلة النظام الموحد للتأمين الاجتماعي.
وبتحديد دستور عام 1988، الذي في مادته. 198 يحدد أن "إجراءات وخدمات الصحة العامة هي جزء من شبكة إقليمية وهرمية"، والتي تعني اللامركزية "اتجاه واحد في كل مجال من مجالات الحكومة"، وأصبحت المستشفيات المملوكة لـ INAMPS جزءًا من SUS. ولذلك، فقد نُسبت إدارتها إلى الكيانات الفيدرالية المسؤولة عن ممارسة "الاتجاه الموحد" للنظام الموحد الموحد، ضمن نطاقها.
لهذا السبب، في الوقت الحالي، لم تعد هناك "مستشفيات اتحادية" تابعة لـ SUS في الولايات والبلديات. لا توجد مستشفيات فيدرالية في بارانا، وبيرنامبوكو، وعكا، وبارايبا، وأمابا، وسانتا كاتارينا... ولا حتى في المنطقة الفيدرالية. توجد مستشفيات تعليمية في الولايات المتحدة مرتبطة بالجامعات العامة. من المفترض أن تكون مرتبطة بـ SUS، لكنها ليست مستشفيات SUS بالمعنى الدقيق للكلمة. أشهر الاستثناءات لهذا المبدأ التوجيهي العام هي Grupo Hospitalar Conceição، في بورتو أليغري، و"المستشفيات الفيدرالية" الستة في ريو دي جانيرو (أنداراي، وبونسوسيسو، وكاردوسو فونتس، وإيبانيما، ولاجوا، وسيرفدوريس دو إستادو). وهي حالات استثنائية غريبة عن القاعدة العامة، ولكن وضعها يتعلق بتاريخ كل من هذه المؤسسات.
أحد الأسباب التي زعمها أنصار SUS لقيادة إدارة النظام ("الاتجاه الفردي") كونها مسؤولية كل مجال من مجالات الحكومة وليس حكومة الاتحاد، أي الحكومة الفيدرالية، هو أن القرارات الإدارية، بما في ذلك المالية، سيكون من المناسب أكثر كلما كانت السلطات المحلية المسؤولة عن اتخاذ هذه القرارات أقرب إلى السكان والوحدات الصحية.
وهذا هو بالضبط انتهاك لإرشادات SUS هذه، والذي يظهر في البند الأول من الفن. 198، وأنه من خلال تحديد "اللامركزية" في إدارتها، فإنها تؤسس ما يُعرف بأنه ميثاق اتحادي في مجال الصحة، وهو ما يرتبط بالمشكلة التي تضع المستشفيات الفيدرالية في الملكية الأردنية حاليًا في دائرة الضوء. لم يكتمل بناء SUS في العاصمة ريو دي جانيرو منذ عام 1988، قبل 35 عامًا. من الضروري مواجهة التحدي المتمثل في استكمال بناء SUS في ريو دي جانيرو والتغلب عليه.
سعى هذا المبدأ التوجيهي، الذي استرشد بالهيكلة اللامركزية للنظام الصحي الموحد والذي يشكل أساس ميثاق الصحة الاتحادي، إلى ترشيد الإدارة العامة في هذا القطاع وتم تطبيقه على مجموعة الوحدات الصحية التي ستصبح النظام الموحد للصحة. ومع ذلك، لفهم آثار وشدة التأخير في بناء النظام الصحي الموحد في ريو دي جانيرو، يجدر بنا أن نتذكر، في حالة المستشفيات الفيدرالية المثبتة في المدينة، ما قاله كارلوس جنتيلي دي ميلو، المحلل اليقظ للسياسات الصحية في السبعينيات، كتب و1970 في مقال ("مسارات صعبة")، نشرت في FSP، بتاريخ 19/10/1981 (صفحة 3).
وفي إشارة إلى مستشفى بونسوسيسو، التي كانت في ذلك الوقت إحدى مستشفيات INAMPS في ريو دي جانيرو، قال جنتيلي دي ميلو إنها "تنتج أقل وأكثر وأكثر وأكثر تكلفة، بهدف إظهار أن شركة المستشفيات العامة غير قادرة على الاستمرار. إنها خطة ضارة من جانب أولئك الذين لا يملكون الشجاعة للاقتراح علناً لخصخصة الرعاية الطبية. ومن ثم يستخدمون هذه الذرائع غير العادلة بهدف شل الخدمات”. وكما ترون، لم تكن حتى بحاجة إلى أي "صحافة استقصائية" للتعرف على "الفساد والهجر والهدر في مستشفيات ريو الفيدرالية".
في هذه المرحلة، لا بد للقارئ أن يتساءل لماذا تستمر إدارة هذه الوحدات الاستشفائية، التي ليست إدارتها بسيطة على الإطلاق، بعد أكثر من أربعة عقود من تحذير جنتيلي دي ميلو، مباشرة من قبل وزارة الصحة، التي يقع مقرها الرئيسي في برازيليا أكثر من ألف كيلومتر من ريو دي جانيرو (وأكثر من ألفي كيلومتر من بورتو أليغري).
"ولكن أليس الاتجاه فريدًا في كل مجال من مجالات الحكومة؟"
في ديسمبر/كانون الأول من العام الماضي، في نهاية العام الأول لحكومة لويس إيناسيو لولا دا سيلفا الحالية، سمعت من صديق، طبيب وسكرتير الصحة المحلي السابق لمدينة تقع في المناطق الداخلية من ساو باولو، أن "إنه لأمر جيد أن تتمتع حكومة لولا بنسيا ترينداد بصحة جيدة وتتولى قيادة القوات المسلحة السودانية".
في الأسبوع الماضي، وبعد تداعيات الاجتماع الوزاري في آذار/مارس، تحدثنا مرة أخرى. سألت عما أعتبره إساءة لولا لنسيا ترينداد، وتفكيك حركتها التي اعتبرتها مناسبة جدًا وفي الاتجاه الصحيح، والتي كانت تدعو إلى هيلفيسيو ماجالهايس، متخصص وذو خبرة في الموضوع الرئيسي المتمثل في الوضع المعقد في ريو دي جانيرو، لإدارة الأزمة في ريو دي جانيرو. فقلت: "لقد أعاق لولا الحركة الصحيحة التي كانت تقوم بها"، مضيفة أنها "اضطرت إلى قطع لحمها، ولم يكن ذلك ضروريا، بالإضافة إلى الإضرار بالتصرفات الجارية".
لقد استمع لي محاوري، الذي يتمتع بخبرة في الصراعات السياسية وقضايا الإدارة العامة، بصبر وقال: "قد تكون وجهة نظرك صحيحة، نعم، ولكن من سيأخذ تلك السكين التي كانت في يد آرثر ليرا من رقبة لولا؟ أنت؟".
وفي الأيام التي تلت ذلك، وفي محادثاتي مع أصدقاء آخرين، في أماكن أخرى، لم يكن بوسعي أن أجادل دون أن أتحدث عن "سكين آرثر ليرا في رقبة لولا".
والأسوأ من ذلك أن السكين المجازي لا يزال موجودًا في يد آرثر ليرا. من يستطيع أن يأخذ هذه السكين، فهو لن يفعل ذلك فحسب، بل يريد رأس نيسيا ترينداد. في الوقت الراهن. وعندما يتمكنون من ذلك، فسوف يريدون رأس لولا أيضًا.
نأمل أن نتمكن من التخلص من هذه التهديدات. أ الأكاديمية البرازيلية للعلوم و الجمعية البرازيلية لتقدم العلوم، من بين العشرات من الكيانات والحركات الاجتماعية، تحدثت لصالح وزيرة الصحة وتصرفاتها المسؤولة عن الصحة وSUS. ويراهن العديد من الناس على أن نيسيا ترينداد سوف تخرج من هذه "الأزمة" التي صنعتها المعارضة لحكومة لولا وهي أكثر قوة، والتي تتخذ منها كبش فداء.
ومع ذلك، بينما يحكم لولا، سيكون من الجيد اتخاذ قفزة لأكثر من أربعة عقود، ومع الأخذ في الاعتبار تعاليم كارلوس جنتيلي دي ميلو وإملاءات دستور عام 1988، ضمان وضع المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو تحت المراقبة. "الاتجاه الفريد" لـ SUS في ريو دي جانيرو. إن معاملتهم كما لو كانوا مستشفيات تعليمية لن يكون عملاً غير تعليمي فحسب، بل سيكون مثل "كنس الغبار تحت السجادة".
ليس هناك من شك: إذا سادت عبارة "آه، ولكن هذا معقد للغاية"، فإن "المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو" سوف تستمر بعد نصف قرن من الآن في تهديد استقرار وزراء الصحة.
* باولو كابيل نارفاي أستاذ أول للصحة العامة في جامعة جنوب المحيط الهادئ. المؤلف ، من بين كتب أخرى ، من SUS: إصلاح ثوري (أصلي). [https://amzn.to/46jNCjR]
الأرض مدورة موجود بفضل قرائنا وداعمينا.
ساعدنا على استمرار هذه الفكرة.
يساهم
