من قبل فرانسيسكو باتيستا جونيور*
نموذج الرعاية وتمويل نظامنا الصحي الشامل، والعلاقات بين القطاعين العام والخاص في مجال الصحة، وعلاقات العمل في الولايات المتحدة الأمريكية
حتى مع الأخذ بعين الاعتبار الإنجاز التاريخي الذي يمثله النظام الصحي الموحد في بلادنا، يجب أن نكون واضحين للغاية بشأن الصعوبات الهائلة التي يفرضها تنفيذه بالنظر إلى تاريخنا في التعامل مع الدولة من خلال علاقات الفسيولوجية والمحسوبية والتراثية والتقسيم الفرعي والخصخصة من قبل المجموعات والشركات المنظمة، فضلاً عن التمويل غير الكافي والخاطئ ونموذج الرعاية المشوه.
وبالتالي، من ناحية، إذا كان لدينا نظام حقق تقدمًا كبيرًا وكان له أهمية لا تُقاس بالنسبة لجميع سكان البرازيل، فمن ناحية أخرى، لا تزال هناك اختناقات هي نتاج ثقافتنا بأكملها وتتطلب معالجة صحيحة ومتناغمة. مع مبادئ الإصلاح الصحي.
في هذه المقالة، المقسمة إلى ثلاثة أجزاء، أضع اعتبارات حول الجوانب الإستراتيجية لإدارة SUS، المستمدة من التحليلات والأفكار التي شاركتها مع المهنيين الصحيين في SUS، في المنتديات النقابية ومساحات التفصيل السياسي، مثل المؤتمرات والمجالس الصحية، المنعقدة. في مناطق مختلفة من البرازيل. في هذا الجزء الأول، أتناول نموذج الرعاية وتمويل نظامنا الصحي الشامل، والعلاقات بين القطاعين العام والخاص في مجال الصحة، وعلاقات العمل في الولايات المتحدة الأمريكية. سيغطي الجزء الثاني موضوعات تتعلق بأشكال التنظيم المقترحة لـ SUS، مثل مؤسسة "الدولة" بموجب القانون الخاص، والخدمة الاجتماعية المستقلة والشركة العامة، مثل الشركة البرازيلية لخدمات المستشفيات (EBSERH). وفي هذا الجزء سأقوم أيضًا بتحليل حالة المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو. أختتم المقال بتحليل، في الجزء الثالث، الصراعات الناشئة عما اقترحته حركة الإصلاح الصحي تاريخيًا، والواقع الحالي لإدارة SUS والبدائل القانونية المتوافقة مع الإصلاح الصحي، لوضع SUS مرة أخرى على المسار الذي لا ينبغي أن يكون عليه. تم تحويلها.
اتبع الجزء 1.
نموذج الرعاية والتمويل
تتمثل ممارستنا الحالية في علاج المرض على حساب الإجراءات التي تتيح تعزيز الصحة بشكل فعال. عندما نحلل النظام الصحي الموحد، خلال 34 عامًا، بعد التنظيم بموجب القانونين 8.080 و8.142، ندرك أنه على الرغم من التقدم المحدد المهم وأهميته وتأثيره في السياق الاجتماعي والوبائي، فإننا لا نزال عالقين في منطق يركز على الأدوية والمستشفيات الأسرة والمراكز الطبية ومؤخرًا في الاختبارات عالية التكلفة.
إن الافتقار إلى الالتزام بممارسة فعالة وعنيدة لتعزيز الصحة، بما في ذلك الإجراءات الدائمة والمنسقة المشتركة بين القطاعات، يعني الحفاظ على الوضع النموذجي للبلدان البائسة التي تنتشر فيها الأمراض التي لم تعد منذ فترة طويلة جزءا من العالم المتحضر، حيث تعتبر حمى الضنك والسل وغيرها من الأمثلة الكلاسيكية. وفي الوقت نفسه، أدى هذا أيضاً إلى توليد طلب متزايد على علاجات متخصصة على نحو متزايد وبتكاليف متزايدة الارتفاع، الأمر الذي لا يثير الشكوك حول القدرة التمويلية فحسب، بل على النظام نفسه ككل.
ليس لدينا برامج تتيح التشخيص المبكر والمراقبة العقلانية والشاملة لمرض السكري وارتفاع ضغط الدم وطب العيون والصحة العقلية والمساعدة الصيدلانية والأورام وصحة الفم وغيرها، ونحن مضطرون، نتيجة لذلك، إلى دفع تكاليف علاجات غسيل الكلى غير الإنسانية وغير المستدامة والعمليات الجراحية وزراعة الأعضاء والتسمم والسرطان، على سبيل المثال لا الحصر.
ونتيجة لذلك، من الضروري أيضًا تغيير طريقة التمويل الشاملة للنظام، والتغلب على المنطق العمودي الذي يؤدي إلى نتائج عكسية والمدفوعات المستندة إلى الإجراءات - التي تشجع التسليع والفساد - حيث يكون جدول الإجراءات هو الرمز الأكبر، بدءًا من تحديد الميزانية. الاقتراح وفقًا لاحتياجات كل موقع مرجعي، والاتفاق على الأهداف المراد تحقيقها وتحديد عمليات المراقبة والتقييم المقابلة والدائمة.
ولتحقيق هذه الغاية، فإن إلغاء التعديلات البرلمانية سيئة السمعة، وهي أداة قوية للإكراه والاستقطاب والمحسوبية السياسية الانتخابية التي لا تتوافق أبدًا مع الخطط الصحية والاحتياجات الحقيقية والفورية للنظام والسكان، أمر أساسي للغاية.
ولذلك، فإن اتباع سياسة صارمة للوقاية من الأمراض وتعزيز الصحة، وإجراءات مشتركة بين القطاعات تغطي مجالات الأمن والنقل والتعليم والتوظيف والدخل والعنف في جوانبه الأكثر تنوعًا، أمر أساسي بهدف بناء نموذج صحي جديد متماسك ومتماسك. تتوافق مع الإملاءات المفاهيمية لنظامنا.
بالتزامن وبالتوازي، فإن هيكلة الرعاية الأولية في جميع البلديات في البلاد من خلال فريق متعدد التخصصات يحظى بتقدير كامل، وخدمات مرجعية لتلبية الطلب على الإجراءات المتخصصة وشبكة عامة إقليمية وهرمية، ستوفر الظروف اللازمة لتحقيق العالمية والاكتمال والتكامل. القرار المطلوب.
العلاقة العامة/الخاصة والرئيسية × التكاملية
لقد اتبعت الدولة البرازيلية دائمًا ممارسة متكررة تتمثل في إتاحة الخدمات الصحية للعملاء من خلال الاستعانة بأطراف ثالثة، بدلاً من هيكلة شبكة الخدمات الخاصة بها. هذه العملية، التي تجعل من الصحة واحدة من أكبر الأعمال الاقتصادية في البلاد وتدر مليارات الريالات سنويًا، تم تكثيفها بشكل كبير خلال فترة تنفيذ النظام الصحي الموحد. ويرجع ذلك إما إلى أن منطق التمويل الذي تم تحديده عن طريق الدفع مقابل الإجراءات المشتراة جعل هذا الخيار أكثر ربحية وأسرع من الناحية السياسية، أو لأن المدير احتفظ ببعض العلاقة المباشرة مع مقدمي الخدمات من القطاع الخاص، وهو الوضع الذي نعلم أنه شائع جدًا في النظام.
عندما قامت السلطة العامة بتفكيك خدماتها المتخصصة، التي تم إنشاؤها في بداية النظام الموحد للرعاية الصحية، واستبدالها بخدمات خاصة متعاقد عليها، فقد وفرت أرضًا خصبة وظروفًا ضرورية لإنشاء وتطوير الرعاية الصحية التكميلية، والتي نمت إلى مستويات أعلى بكثير من النمو العام للبلاد، مستفيدة أيضًا من الزيادة السكانية.
وفي الوقت نفسه، وفي عملية جلد ذاتي، تعمل الجامعة الموحده على تحفيز واستنفاذ مواردها والمهنيين المتخصصين لهذا القطاع الخاص نفسه الذي يستغل نفسه على حسابه، إما بشكل مباشر من خلال تمويله أو بشكل غير مباشر من خلال تشجيع هيكلة الخدمات والحصانة. أو الإعفاء الضريبي.
بدأ هؤلاء العمال المتخصصون بعد ذلك في الحصول على نطاق أوسع وأكثر تنوعًا من الخيارات لممارستهم المهنية، وأصبح لديهم روتين عمل آخر يعتمد على أجور متباينة وفردية ومسلّعة ولكل إجراء يتم تنفيذه، ولم يعد يعتمد على نشاط العمل في ساعات العمل مع ساعات العمل والورديات المحددة مسبقًا.
ولهذا السبب، تجاهل هؤلاء المحترفون، وإذا استمر المنطق الحالي، فسيستمرون دائمًا في تجاهل SUS، الذي سيتم استخدامه من قبلهم حصريًا كأداة للتدريب والتأكيد المهني والعائد المالي السريع. ولهذا السبب، فقد تركوا النظام الموحد والسكان البرازيليين كرهائن، رافضين في كثير من الحالات تقديم الخدمات بشكل رسمي ووفقاً للقواعد الموضوعة للقوى العاملة في النظام.
المهنيون الذين يجب أن يتدربوا لخدمة السكان يختارون خدمتهم. إنهم يفضلون تنظيم أنفسهم من خلال أدوات الوساطة في العمل أو ككيانات قانونية حتى يتمكنوا من خلالها من الحصول على أجور مختلفة تمامًا، غالبًا ما تكون أعلى من القيم التي يمارسها السوق. سوق، إذا جاز التعبير، تروج له SUS نفسها وتحفزها وتغذيها.
وبهذه الطريقة، وبشكل كبير، تعمل SUS بشكل مباشر على سد النقص في بعض المهنيين في شبكتها الخاصة، في حين أنها على استعداد لتمويل الأجور بطريقة مختلفة تمامًا لهؤلاء المهنيين أنفسهم من خلال الخدمات التي يقدمونها في الشبكة الخاصة المتعاقد عليها والشراكة. .
لقد جعل هذا الخيار السياسي/الاقتصادي/الأيديولوجي السكان البرازيليين معتمدين، وفي كثير من الحالات، رهينة تمامًا للقطاع الخاص/المتعاقد، خاصة في الخدمات المرجعية والمتخصصة.
ومن الناحية العملية، يعني هذا أن المدير يقبل تقديم الخدمات التي كقاعدة عامة تحدد حدًا للإجراءات التي يتعين على مقدم الخدمة توفيرها، والذي بدوره له علاقة مباشرة بقدرة التمويل العام المحدودة بشكل متزايد. في منطق السوق، وبالتالي الجدل الذي لا نهاية له حول القيم التي يجب أن تمارسها الهيئة العامة وتحترمها، ونقص التمويل هو القاعدة، يتعرض السكان لأزمة متواصلة عمليا، تُترجم إلى الفشل في تلبية احتياجاتهم المتزايدة القمع. الطلب (بسبب الاقتران الضار بين انعدام الوقاية والحدود والأسقف المالية المقررة) والانقطاع المستمر للخدمات بدافع النزاع على القيم والسلطة.
لذلك، من واجبنا وحقنا أن نذكر أن نمو القطاع الصحي الخاص بما يتجاوز حدود التكامل التي حددها الدستور الاتحادي لا يتوافق مع التأكيد الكامل للنظام الصحي الموحد وتعزيزه. من المستحيل أن يكون هناك بعض المهنيين المتاحين للنظام لأنهم يفضلون دائمًا العلاقة الأكثر راحة وتسويقًا مع القطاع الخاص، ولن يكون لدينا أبدًا ميزانية كافية لتمويل شراء الخدمات في منطق السوق غير المستدام.
علاقات العمل
مع عملية البلديات التي بدأت في التسعينيات، مارست الولايات الفيدرالية والحكومة الفيدرالية سياسة الافتقار المطلق للمسؤولية عن توظيف العمال وتقييمهم لشبكة SUS. وفي الوقت نفسه، شجعت "إعادة الهيكلة الإنتاجية" على هشاشة علاقات العمل من خلال انخفاض الأجور ومضاعفة المكافآت وعبادة التسليع والنضالية المتعددة، أي ممارسة العمل في مختلف الأماكن والمؤسسات، مما ولد الانقطاع المهني. من الخدمة.
لقد كانت البلديات مثقلة بمهمة توظيف العمال، وبالتالي تعرضت لمواقف غير مستدامة. ومع القيود المالية والمنطق السائد على المستوى الفيدرالي، بدأوا في إنشاء علاقات عمل غير مستقرة تمامًا مثل العقود المؤقتة والتعاونيات والكود 7 والعمال الخارجيين والكيانات القانونية وغيرها.
ونتيجة لعملية التسليع الراسخة، بدأ المديرون في فرض أجور متباينة للعمال بشكل عام، في عملية عززت المثبطة والافتقار إلى الالتزام المعقول من جانب جزء كبير من الهيئة المهنية.
ومع استمرارها في التماشي مع التسويق التجاري الراسخ والطلب المتزايد على التخصص، اضطرت البلديات إما إلى الإذعان أو بدأت ببساطة في الخضوع لمطالب الشركات المنظمة بقوة، وخاصة التعاونيات.
وتحت ضغط قانون المسؤولية المالية ــ وهو في نظرنا غير دستوري بشكل صارخ في ما يتعلق بالصحة ــ أو حتى بسبب الاختيار السياسي/الإيديولوجي، كما تبين في كثير من الأحيان، نفذ المديرون عملية قوية في الاستعانة بمصادر خارجية عند توظيف العمال.
أخيرًا، وبسبب خيار سياسي/أيديولوجي أيضًا وانتهاك مباشر للأحكام الدستورية، تم إطلاق عملية خصخصة إدارة وإدارة خدمات SUS في جميع أنحاء البلاد، من خلال المنظمات الاجتماعية، OSCIPS، مؤسسات القانون الخاص، "الشركاء من القطاع الخاص"، الخدمات الاجتماعية المستقلة، EBSERH وغيرها، والتي تمارس دورها بأوسع قدر من الحرية على الرغم من الحدود التي وضعتها تشريعات الإدارة المباشرة وكذلك مبادئ SUS.
تجدر الإشارة إلى أن توظيف العمالة من خلال "التعاونيات" وكذلك تقديم الخدمات العامة لإدارة الشركات الخاصة مثل المنظمات الاجتماعية وOSCIPS وغيرهم من "الشركاء"، يتم تقديمها كأشكال قانونية للامتثال لتشريعات SUS في سؤال بخصوص التكامل الخاص
في الواقع، ما يحدث، إن لم يكن بسوء نية، هو تفسير خاطئ للمادة 24 من القانون 8.080/90 التي تنص بوضوح تام على أنه "عندما لا يكون توافرها كافيا لضمان تغطية المساعدة لسكان منطقة معينة، فإن الصحة الموحدة وقد يلجأ نظام (SUS) إلى الخدمات التي يقدمها القطاع الخاص”.
من المستحيل بالنسبة لنا أن نفهم وساطة العمل والاستعانة بمصادر خارجية لإدارة خدمات SUS نفسها، والتي، من بين أمور أخرى، تتحايل بعنف على النص الدستوري للمنافسة العامة باعتبارها الطريقة الوحيدة للوصول إلى الخدمة العامة، كخدمات مساعدة تكميلية فعالة.
مما لا شك فيه أن التعاونية العمالية هي عمل، أي قوة عاملة يجب تعيينها عن طريق المنافسة العامة أو الاختيار العام المؤقت أو العقود المؤقتة بمدة محددة مسبقًا وفقًا لما يقتضيه القانون. المنظمات الاجتماعية، OSCIPS وغيرها من "الشركاء من القطاع الخاص" مثل مديري المنافع العامة، هم المديرون الذين يجعلون القوى العاملة غير مستقرة وليست خدمات رعاية صحية تكميلية متاحة لخدمة السكان، ليس هناك شك في ذلك.
وفي هذا الجانب، ينص نفس القانون 8.080/90 في مادتيه 17 و 18 على اختصاص المديريات الولائية والبلدية في SUS لإدارة الخدمات التي تقع ضمن نطاقها الإداري. ولذلك، فإن القانون الأساسي لـ SUS هو الذي ينص على ذلك، ولا يمكن تفويض إدارة خدماتها إلى أطراف ثالثة.
بعد ذلك، نستنتج أنه من خلال عملية مدروسة ومنسقة ومفصلة سياسيًا، تم تفكيك نظام الاشتراك الموحد تدريجيًا، وتم تقويض تشريعاته إلى حد كبير وعدم احترام مبادئه بعنف، دائمًا مع الخطاب السهل والانتهازي حول الحاجة إلى التغلب على البيروقراطية وتوفير الخدمات السريعة. والاستجابات الفورية للسكان الذين قالوا "لا يمكن الانتظار".
والحقيقة أن ما حدث بالفعل، كما قلنا دائما ونرى اليوم بوضوح، هو أنه تم وضع مشروع لتحويل الموارد والأصول المالية من SUS إلى مجموعات سياسية واقتصادية ومؤسسات خاصة، وفقا لثقافتنا، موضع التنفيذ. وتاريخنا. وكنتيجة عملية وملموسة، لدينا حقيقة أن معظم حالات الفساد التي تم الإبلاغ عنها والتحقيق فيها وإثباتها في SUS تحدث على وجه التحديد في عقود الاستعانة بمصادر خارجية مع المنظمات الاجتماعية وOSCIPs وما يسمى "الشركاء من القطاع الخاص" بشكل عام.
كل شيء حدث، إذا جاز التعبير، في ظل صمت مخيف ومحرج ومخجل ومساوم من أولئك الذين كانت مهمتهم، من بين آخرين، مراقبة النظام ومراقبته، وضمان احترام التشريعات والمعايير، ولا سيما وزارة الصحة والنيابة العامة. المكتب والسلطة القضائية.
إن توظيف المنظمات الاجتماعية وOSCIPs وما شابه ذلك، وكذلك "التعاونيات" ينتهك المبادئ الدستورية للشرعية والأخلاق وعدم الشخصية، ويقوض الأداة القانونية للمناقصة العامة باعتبارها الشكل الوحيد للوصول إلى الخدمة العامة، ويقوض العطاءات والمسؤولية المالية من بين أمور أخرى، ومع ذلك، فقد حظوا بتواطؤ العديد من محاكم العدل في جميع أنحاء البلاد.
في عام 1988، دخل حزب العمال وحزب العمل الديمقراطي إلى المحكمة الاتحادية العليا بدعوى مباشرة لعدم دستورية التشكيك في القانون رقم 9.673/1998 - بشأن المنظمات الاجتماعية - والقسم الرابع والعشرون من المادة 24 من القانون رقم 8.666/1993 - قانون المناقصات. تم تقديمه كمقرر من قبل أيريس بريتو، وبدأت معالجته في عام 1998 وتم تعليقه في 19 مايو 2011، بسبب طلب المراجعة من ماركو أوريليو ميلو.
خلال هذه الفترة التي دامت 13 عامًا، تقدمت عملية تفكيك النظام الموحد وتوحيد النظام في جميع أنحاء البلاد في حكومات ذات أطياف أيديولوجية متنوعة. وعلى كل حال، قال المديرون العامون، إنه لا يمكن اتهامهم بارتكاب أعمال غير قانونية، إلى أن تحكم المحكمة الاتحادية العليا بخلاف ذلك.
من ناحية أخرى، قامت وزارة الصحة، سنة بعد سنة، بتمويل مباشر للتعاقد على خدمات القطاع الخاص لتحل محل الشبكة العامة – وهو ما يعكس الإملاء الدستوري للتكامل الخاص، وبالتالي انتهاك القانون – وكذلك تقديم الخدمات العامة. إلى الإدارة من قبل الشركات الخاصة.
ويمكن تفسير هذا الحراك على أنه خيار سياسي، يعني خطأ تكتيكيا واستراتيجيا كبيرا واستهتارا بالقرارات السيادية للمؤتمرات والمجالس الصحية، وتغاضيا خطيرا وتواطؤا مع عدم الشرعية.
لم تصل مبادرة ADI المذكورة أعلاه إلى نهايتها النهائية إلا في عام 2015، حيث أعلنت STF أن المنظمات الاجتماعية "دستورية جزئيًا"، متجاهلة جميع أشكال العنف القانوني التي تنهي عقودها، ولا سيما وصول موظفي الخدمة المدنية إلى الخدمة العامة دون مناقصة عامة وإطلاق سراحهم. من الالتزام بقانون المناقصات عند شراء السلع والمدخلات.
من المهم التأكيد على أنه بين عام 1998، عندما قدمت ADI، و2015 عندما أعلنت STF نفسها بشكل نهائي، غيّر حزب العمال موقفه، وانضمت جميع حكوماته إلى عملية التفكيك المفاهيمي لـ SUS وألزمت حكومة ديلما نفسها من خلال المدعي العام للاتحاد بحيث تم إعلان المنظمات الاجتماعية دستورية من قبل المحكمة الاتحادية العليا.
الحقيقة هي أن SUS قد تحولت إلى أكبر عداد أعمال يتعلق بالشؤون العامة في بلدنا، والشركات المميزة، بتمويل مضمون وبدون أي مخاطر، مثل العقود مع المنظمات الاجتماعية، وOSCIP، والاستعانة بمصادر خارجية بشكل عام و"شركاء" آخرين. خاص." مع كل عمدة أو حاكم جديد يتم انتخابه، كان الدوران الإجمالي والسخيف للعمال هو القاعدة وفقًا للمصالح الاقتصادية والسياسية للجهات الفاعلة المعنية.
إن الآلاف من الأشخاص الذين يعانون اليوم على قوائم الانتظار لإجراءات ليست دائمًا بهذا القدر من التخصص، هم ضحايا هذه العملية غير المسؤولة وغير القانونية لخصخصة النظام، والتي ثبت أنه من المستحيل تمامًا إحصائيًا ورياضيًا واقتصاديًا التمويل في تمامه.
في الواقع، وبالتحديد بسبب عدم جدوى إخضاع الصحة لمنطق السوق، في السنوات الأخيرة ونتيجة للطلب الذي نما بشكل كبير، حتى الخطط الصحية، التي، على عكس النظام الموحد للرعاية الصحية، الذي نعرفه جيدًا، لا تسترشد بالعالمية ولا بسبب اكتمال الخدمة، فإنهم يواجهون صعوبات كبيرة في الوفاء بمسؤولياتهم، وبالتالي زيادة المبالغ المفروضة على الدفعات الشهرية، والتي تكون دائما أعلى من معدلات التضخم والطلبات المفروضة على حاملي وثائقهم. ومن ناحية أخرى، ومع نمو الطلب، والاستخدام الموحد في منطق السوق والصحة الخاصة، تمثل الصحة اليوم ثالث أقوى قطاع في الاقتصاد، ولا يتفوق عليه سوى قطاع الطاقة والنظام المالي. وبعبارة أخرى، مع تطبيق النظام الموحد في منطق السوق، أصبحت الصحة واحدة من أكبر مجالات الأعمال في البرازيل.
من الواضح أنه في وضع كهذا، يتعرض النظام الصحي الموحد لإصابة قاتلة في ركائزه الأساسية، أي تمويله وقوته العاملة وإدارته، مما يتطلب تغييرات تعزز تصحيح المسار الضروري.
*فرانشيسكو باتيستا جونيور وهو صيدلي في مستشفى SUS في ريو غراندي دو نورتي. رئيس سابق للمجلس الوطني للصحة (2006-2011).
الأرض مدورة هناك الشكر لقرائنا وداعمينا.
ساعدنا على استمرار هذه الفكرة.
يساهم
