من قبل فرانسيسكو باتيستا جونيور*
أشكال التنظيم التي تم اقتراحها لنظام SUS، مثل طرق إدارة النظام وحالة المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو
في الجزء الأول من هذه السلسلة، تناولت الجوانب المتعلقة بنموذج الرعاية وتمويل نظامنا الصحي الشامل، فضلاً عن العلاقات بين القطاعين العام والخاص في مجال الصحة وعلاقات العمل في الولايات المتحدة الأمريكية. في هذا الجزء الثاني، أقوم بتحليل أشكال التنظيم التي تم اقتراحها لـ SUS، كنماذج لإدارة النظام، وهي: مؤسسة "الدولة" بموجب القانون الخاص، والخدمة الاجتماعية المستقلة، والشركة العامة، مثل Empresa Brasileira de Serviços المستشفيات (ابسره). أختتم هذا الجزء الثاني بالاعتبارات المتعلقة بحالة المستشفيات الفيدرالية في مدينة ريو دي جانيرو.
مؤسسة "الدولة" بموجب القانون الخاص أو الخدمة الاجتماعية المستقلة أو EBSERH في كلية الشرق الأوسط
إن المقترحات الخاصة بمؤسسة "الدولة"، والخدمة الاجتماعية المستقلة، و EBSERH هي اقتراحات شجاعة للغاية، على أقل تقدير، عندما نتذكر التاريخ الكارثي للتوظيف والاستخدام السياسي الحزبي والفساد الذي يميز أدوات مماثلة في البرازيل، بما في ذلك الأدوات الحالية، مثل كما يظهر في التقارير الإعلامية المتكررة. علاوة على ذلك، فهي تواجه في نظرنا مشكلة خطيرة في الأصل: فقد تم إنشاؤها خلف جدران مغلقة، من دون الاستماع في أي وقت إلى أصحاب المصلحة الرئيسيين ــ مستخدمي النظام والعاملين.
وفي عام 2007، كان من الضروري أن يناقش مجلس الصحة الوطني موضوع المؤسسات، حتى تتمكن الحكومة من سماعه. في عدم احترام صارخ، أرسلت الحكومة مشروع القانون (PL) إلى الكونغرس الوطني في ذلك الوقت على الرغم من الموقف المخالف للهيئة الأكبر للرقابة الاجتماعية في SUS والمؤتمرات الصحية.
وحتى بعد تعليق معالجة مشروع القانون بسبب التعبئة الوطنية الواسعة ضد الاقتراح، التي أطلقها مجلس الصحة الوطني، في اليوم الأخير من ولايته، أنشأت حكومة لولا، في لحظة أخرى مؤسفة للغاية، مرتبطة بوزارة التعليم. ومن خلال شركة de Medida Provisória، المؤسسة الحكومية الخاضعة للقانون الخاص، والتي تحمل اسم Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH)، وبشكل مثير للدهشة، كشركة من نوع الشركة العامة المحدودة. ما يلفت انتباهنا في هذه العمليات السياسية هو الأسلوب الاستبدادي الذي تمارسه الحكومة في مثل هذه المجالات الحيوية والتي لها تاريخ مهم من المشاركة الشعبية والبناء الجماعي.
دون الخوض في الأسس القانونية للاقتراح، حيث توجد اعتراضات غزيرة، يقول المدافعون عن مؤسسات الدولة بموجب القانون الخاص والخدمة الاجتماعية المستقلة و EBSERH أن "الأنشطة الخاصة بالدولة أو النموذجية لها فقط هي التي تتطلب حماية معينة، مثل: الاستقرار الذي يحمي الموظف العام من المؤثرات التي تمنعه من ممارسة وظائفه العامة. إن ممارسة الأنشطة التي يقوم بها القطاع الخاص أيضًا، والتي غالبًا ما تكمل الخدمات العامة، مثل الصحة، لا تتطلب نفس الحماية مثل الإشراف والتنظيم والرقابة "(النص الذي نشرته الحكومة في وقت المؤسسات PL).
تدافع نفس الجهات الفاعلة عن أن المؤسسة والخدمة الاجتماعية المستقلة و EBSERH تتمتع باستقلالية كاملة وإعفاء ضريبي، ولا تخضع للقيود المفروضة على نفقات الموظفين، التي يفرضها قانون المسؤولية المالية، ولا تخضع لسقف الأجور. «كوكتيل» من الوعود الطيبة -بعضها ليس كثيراً- دون أن يكون أولاً، في رأي فقهاء معروفين، مطابقاً للنص الدستوري. ولذلك، سيكون لديهم كل الإمكانية "لاستقطاب" بعض المهنيين وفقًا لرواتب السوق.
وكتبوا ما يلي: "إن مفهوم المناصب المهنية، التي تتم مكافأتها على أساس القيم التي تمارس في السوق، يوفر قدرًا أكبر من الفعالية والكفاءة الإدارية لهذه المنظمات، بالإضافة إلى إمكانية اختيار الموظفين المهنيين المؤهلين والحفاظ عليهم". وفي هذا نقول: نظام صحي سيء يقترح "استمالة" المهنيين، متخذاً من السوق مرجعاً وليس عملية أوسع للتقدير والاقتناع المترتب على ذلك!
وفي الوقت الذي كانوا فيه بالتأكيد موضع حسد المفكرين الأكثر ليبرالية فيما يتعلق بعلاقات العمل في القطاع العام، فإنهم ينفذون خطط الوظائف والرواتب مع التمييز في الأجور والمعاملة بين الفئات المهنية من نفس مستوى التدريب، في مثل هذه البادرة الجريئة التي ولم يكن حتى المبشرون بالليبرالية الجديدة فاعلين يتمتعون بالشجاعة الكافية للتعبير عنها، ناهيك عن تنفيذها.
ويؤكدون بكل تأكيد أن نموذج الإدارة العامة/الدولة، "الصارم والبيروقراطي"، قد مات. ونحن نتساءل: ما هو نموذج الإدارة الذي يشيرون إليه؟ إذا كان نموذج الأغلبية والسائد الذي ليس لدينا أي تدخل أو مشاركة فيه والذي يتعارض مع مبادئ SUS، فهو يقوم على الفيزيولوجية، وتبادل المصالح السياسية، واحتلال المناصب على أساس المصالح الشخصية والمؤسسية والسياسية ، على حساب الكفاءة والاحتراف والعلاقات الملتزمة، نحن نتفق. في الواقع، لقد كنا دائمًا ضدها وندينها، لأنها تنتهك بشكل مباشر معايير SUS. ففي نهاية المطاف، هذا ليس النموذج الذي توصي به SUS.
أخيرًا، يصبحون ممسوسين عندما نكرر أن مؤسسة القانون الخاص والخدمة الاجتماعية المستقلة وEBSERH هي عمليات خصخصة. ويقولون إنها «مؤسسات دولة، عامة، وتسيطر عليها الحكومة»، وكأن الخصخصة تقتصر على المفهوم الكلاسيكي المتمثل في بيع شركة عامة في السوق الرسمية.
في ظل الاستحالة القانونية للخصخصة الكلاسيكية، حدث ذلك تاريخيًا في مجال الصحة بطريقة أكثر تعقيدًا وانحرافًا. لا يزال التراث عامًا، لكن إدارته واستغلاله اقتصاديًا وسياسيًا، تتم من قبل مجموعات منظمة تديره وفقًا لمصالحها وتلبية مطالبها السياسية والخاصة والجماعية المقابلة. ولهذا الغرض تم إنشاء المؤسسات، كما نقول، المؤسسات المماثلة في البرازيل.
وتجدر الإشارة إلى أنه حتى مؤسسات القانون العام، وكذلك، بصراحة، هيكل الخدمات العامة بأكمله في البرازيل، بغض النظر عما إذا كانت مؤسسات أم لا، يتم خصخصتها إلى حد أكبر أو أقل بهذه الطريقة. و طريقة عملها Tupinikim patrimonialist الذي هو السبب الجذري لبؤسنا الاجتماعي والاقتصادي والسياسي.
إن القضية التي تتم مناقشتها فيما يتعلق بمؤسسات الدولة بموجب القانون الخاص وما شابهها هي أنه في هذه المؤسسات – على عكس المؤسسات الخاضعة للقانون العام – دون الانصياع للإملاءات المتصورة في مفاهيم الإصلاح الصحي والحصول على كل الاستقلالية التي تم تصميمها فإن عملية النهب السياسي للأصول العامة تصبح أكثر وفرة ولا يمكن السيطرة عليها وتضر بمصالح السكان والبلاد. إن تجربتنا لا تترك مجالا للشك، وقد كان هذا، في تاريخنا الماضي، أكثر أشكال خصخصة الدولة البرازيلية كذبا وكذبا.
ويتم الحفاظ على التعيينات الزبائنية والتعيينات السياسية، وتعميقها وتعزيزها، ويتم ضمان الرواتب المتباينة لأصحاب الامتيازات، ويتم خدمة المصالح التراثية بالكامل من خلال إدارة "مستقلة ومتميزة" خارج السيطرة الاجتماعية.
إن اقتراح إنشاء مؤسسة حكومية بموجب القانون الخاص وما شابه هو في الواقع محبط للغاية، لدرجة أنه حتى الدول التي أنشأته من خلال القوانين إما لم تنفذه أو نفذته وتعمقت مشاكلها أو انضمت ببساطة إلى المنظمات الاجتماعية، كما هو الحال في ريو دي جانيرو وبيرنامبوكو، والمفاجأة الأكبر بالنسبة لنا هي باهيا التي كانت، من بين أمور أخرى، أول ولاية برازيلية تتبنى "الشراكة بين القطاعين العام والخاص" سيئة السمعة في مجال الصحة. وذلك لأن المدافعين عنها دافعوا عن "مؤسسات الدولة" المذكورة أعلاه كبديل للمنظمات الاجتماعية، والتي كانت حتى ذلك الحين تعتبر غير قانونية و"هدامة" للنظام الاجتماعي الموحد.
في الوقت الحالي، وجدت الخدمات الاجتماعية المستقلة أرضًا خصبة في ولاية ميناس جيرايس، حيث لم تساهم بأي شيء في حل القضايا الصحية، وتم تنفيذ EBSERH، بميزانية تبلغ مليار دولار، في جميع ولايات الاتحاد تقريبًا مع الوعد بحل جميع المشاكل. مشاكل المستشفيات الجامعية، لم تحلها فحسب، بل خلقت أيضًا مشاكل أسوأ بكثير، مثل الامتيازات للطبقات الحاكمة والتحرش الأخلاقي ضد العمال كقاعدة. ولا تزال المشاكل الهيكلية قائمة.
والحقيقة هي أن أسس الدولة للقانون الخاص والخدمات الاجتماعية المستقلة وEBSERH، التي تم إنشاؤها وتنفيذها من قبل الجهات الفاعلة السياسية التي تدعي التماهي مع اليسار، والدفاع عن SUS والإصلاح الصحي، تشكل الخيار الأيديولوجي لـ إنشاء أجهزة وأجهزة سياسية حقيقية حيث يتم تلطيخها بالمحسوبية والنزعة الأبوية واحتلال الدولة من خلال مجموعات تمارس المفاوضات السياسية على أكمل وجه بينما تنشغل في نفس الوقت بامتيازاتها ورواتبها الفائقة، فإن الخصخصة هي في النهاية الأكثر انحرافًا أن هناك. وهذا، دعونا نتذكر، أن كل ما نريد استئصاله من الدولة البرازيلية والإدارة العامة، لا يتم تعزيزه أبدًا.
وبالتالي فإن الدولة البرازيلية، والاشتراك الاجتماعي الموحد على وجه الخصوص، هما ضحية أسوأ أعداء يمكن أن يكون لهما، ممثلون متنكرون في هيئة مدافعين عن المشروع الذي قدمه الإصلاح الصحي، وتحريفيون حقيقيون تخلوا منذ فترة طويلة عن مبادئ التحولات التي أحدثتها بموجبه – الإصلاح الصحي – أوصى، بالوقوع في أحضان ثقافة التوبينيكيم التاريخية والسابقة المبنية على الزبائنية والفسيولوجية والتراثية والاعتداء على هياكل ومؤسسات السلطة في البلاد. منبهرين بهذه السلطة (المؤقتة)، يمارسون الاستبداد والوحشية بالكامل، ولا يرون أي مشكلة في حقيقة أن الصحة هي منتج السوق وهم ضد النظام القانوني الموحد واستقرار موظفي SUS. بعد كل شيء، هذه الأشياء، إن لم تكن غير قابلة للتنفيذ، تجعل مشروع الطاقة الخاص بك صعبًا للغاية.
استنتاج لا يرقى إليه الشك: حيث تعرضت SUS للهجوم والضحية من قبل المنظمات الاجتماعية، OSCIP، المؤسسات "الدولة" بموجب القانون الخاص، الخدمات الاجتماعية المستقلة، EBSERH، "الشركاء من القطاع الخاص" وما شابه ذلك، بالإضافة إلى عدم حل أي تحدي تم طرحه في الإدارة، لقد تعمقوا في المشاكل التي كانت موجودة وتم إنشاء مشاكل أخرى في عملية أدت إلى خنق نظامنا بشكل متزايد ومعاقبة السكان والدولة.
قضية ريو دي جانيرو – الموضوع الساخن
مرة أخرى، أصبحت المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو في دائرة الضوء، حيث تم اتهامها بارتكاب مجموعة متنوعة من المخالفات التي تتراوح من الجوانب القانونية إلى ما يسمى تقليديًا بعدم الكفاءة وعدم القدرة على خدمة السكان. إن المستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو، التي تقدم خدمات متخصصة وعالية التكلفة وتطور تاريخيًا أعمالًا متميزة وأهمية لا تُقاس للدولة والبلد، كانت ضحية مثالية لديكتاتورية الجماعات السياسية التي تستغل إدارتها كشكل من أشكال المحسوبية والمحسوبية. المحسوبية السياسية.
يتم تقديم الشكاوى من الفساد وعدم الكفاءة دون وضع إصبع على الجرح، وهذه المرة أصبح الوضع غير قابل للاستمرار. وتعاني المستشفيات، التي يديرها ساسة من قاعدة حكومة لولا، تحت قيادة أشخاص يعملون في المقام الأول من خلال "العمل" لخدمة مصالح الجماعات والتواطؤ السياسي الذي يعينهم، قبل أن يعملوا على تعزيزها.
لم يكن من الصعب أن نتخيل ما يمكن أن يحدث عندما تضرب الأزمة الأخيرة مرة واحدة وإلى الأبد. كنا نعلم أنها كانت الفرصة التي كان التحريفيون المبهرون ينتظرونها لكي يطبقوا، أيضا في ريو دي جانيرو وعلى المستوى الفيدرالي، أجهزتهم السياسية الجاهزة للمفاوضات على السلطة. تسليم واحدة إلى بلدية ريو دي جانيرو حيث سيتم التفاوض بشأنها حتماً مع منظمة اجتماعية؛ وآخر لمؤسسة أوزوالدو كروز؛ آخر إلى Grupo Hospitalar Conceição do Rio Grande do Sul؛ واحد آخر إلى EBSERH؛ وإمكانية تحويل أخرى إلى «شراكة بين القطاعين العام والخاص». وبدون أي نقاش مع الرقابة الاجتماعية، ومع العمال والأوساط الأكاديمية والحركة الاجتماعية، فإن هذا يكشف مدى تصميم التحريفيين في ملحمتهم المجنونة وغير المنضبطة لتفكيك SUS.
ومن المثير للإعجاب أنهم، عندما يتعلق الأمر بإدارة وإدارة شبكة SUS، لا يرون شيئًا سوى تسليم هذه المهمة إلى وسيط يمكن استخدامه كجهاز سياسي يتم التعامل معه وفقًا للقوى المشاركة في العملية. ومن المثير للإعجاب كيف يضعون المصالح الحقيقية للسكان والنظام الصحي الموحد نفسه في الخلفية، والذين كانوا تاريخياً ضحايا لهذه المصالح والصراع الدائم على السلطة.
إن عملية البلدية بأي شكل من الأشكال وبأي ثمن غير مقبولة على الإطلاق دون الالتزام بالحد الأدنى من المعايير التي تضمن المبادئ الأساسية للSUS في إدارتها وقوتها العاملة. إن إدارة خدمات الشبكة SUS بحاجة ماسة إلى التحرر من مصالح الجماعات السياسية التي تديم وجودها في السلطة على حساب استغلال مؤسساتها والمتآمرين الذين يتقاتلون من أجل حصصها. يمكن للمستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو، التي تتسم بالاحترافية والديمقراطية، مع قوة عاملة كافية واستقلال إداري ومالي، وكذلك جميع خدمات SUS في البلاد، أن توفر بشكل مثالي الاستجابة التي يحتاجها السكان، خالية من الاضطهاد الذي يمارسه علماء وظائف الأعضاء والأطباء. ورثة في الخدمة.
ما تقترح فعله بالمستشفيات الفيدرالية في ريو دي جانيرو هو انتشالها من أحد أشكال القمع، وهو وصاية السياسيين والجماعات المنظمة، وإخضاعها لشكل آخر أكثر تنظيمًا وبنفس الجوهر، هذه المرة من خلال الأجهزة السياسية المتميزة. أما المقترحات البديلة، وهي التعاقد المباشر مع الاستقلال الإداري والمالي وإضفاء الطابع المهني على التسيير، فسيتم إدراجها في الجزء الثالث من هذه السلسلة.
*فرانشيسكو باتيستا جونيور وهو صيدلي في مستشفى SUS في ريو غراندي دو نورتي. رئيس سابق للمجلس الوطني للصحة (2006-2011).
لقراءة الجزء الأول من هذه السلسلة اضغط https://dpp.cce.myftpupload.com/gestao-do-sus-o-que-fazer/
الأرض مدورة هناك الشكر لقرائنا وداعمينا.
ساعدنا على استمرار هذه الفكرة.
يساهم
