من قبل مصباح هيسيوم, جوزيه لوس فيوري e رينالدو جيماريس

عرض تقديمي ونص كامل للوثيقة الرائدة لذكاء الصحة البرازيلية

عرض قدمه خوسيه لويس فيوري

إعادة بناء التاريخ مهمة صعبة للغاية ، لأن مسارات الماضي ليست بسيطة ولا خطية ، وغالبًا ما تنطوي على ذكريات وعواطف شخصية. كما في حالة إنشاء النظام الصحي الموحد ، وهو أكبر نظام عام للمساعدة المتوسطة الشاملة في العالم. تم إنشاؤه بموجب دستور عام 1988 ، الذي اعترف "بالصحة" كحق عالمي ، وكالتزام على الدولة البرازيلية.

ولكن قبل عام 1988 ، كانت هناك رحلة طويلة وحشد كبير للقوى والمنظمات الاجتماعية التي شاركت في النضال من أجل الاعتراف الدستوري بهذا الحق للشعب البرازيلي. كان لهذا النضال العديد من الجذور والمساهمات الاجتماعية والسياسية والفكرية ، ولكن من الممكن أيضًا تحديد بعض الخطوات المهمة التي تم اتخاذها داخل بيروقراطية الدولة نفسها ، وعلى وجه الخصوص ، داخل INAMPS ، مع إنشاء برنامج العمل الفوري (PPA) ، في عام 1975 ، أول تجربة للرعاية الشاملة والمجانية في حالات الطوارئ ، لكنها لم تدم طويلاً ؛ وكذلك إنشاء برنامج الإجراءات الصحية المتكاملة (AIS) في عام 1984.

ومع ذلك ، في مجال الأفكار والنضال الفكري أو الأيديولوجي نفسه ، يجب تسليط الضوء على الدور الأساسي الذي لعبه معهد الطب الاجتماعي بجامعة ولاية ريو دي جانيرو في هذا التاريخ. تم إنشاء IMS في أوائل السبعينيات من قبل مجموعة صغيرة من الأطباء والمعالجين التقدميين الذين تمكنوا من مقاومة الهروب من السيطرة والقمع السياسي والفكري للديكتاتورية العسكرية ، وإنشاء برنامج بحث وخريج في مجال الصحة. الجمهور ، بتشجيع من النزعة الإنسانية المسيحية للطبيب من ريو دي جانيرو أميريكو بيكيه كارنيرو ، وبقيادة الحماس والذكاء الاستراتيجي لاثنين من الأطباء الأصغر سنا والمثاليين واليساريين ، الأطباء نينا بيريرا نونيس وهيزيو كورديرو.

بفضل طاقة وتفاني هذه المجموعة الأولية الصغيرة ، والدعم الذي تلقوه من منظمة الصحة للبلدان الأمريكية ، تمكنوا من التجمع حول برنامج الدراسات العليا الذي تم إنشاؤه في عام 1974 ، وهي مجموعة كبيرة من المهنيين الشباب والتقدميين على حد سواء ، يتألف من الأطباء وعلماء الأوبئة وعلماء الاجتماع والمحللين النفسيين وعلماء الديموغرافيا وعلماء السياسة والفلاسفة والاقتصاديين. وبعد ذلك ، "خضع" مؤسسو المعهد أنفسهم لحالة الطلاب في أول فصل تجريبي لطلاب الماجستير الذين تخرجوا في عام 1976 ، كما كان الحال مع Hésio Cordeiro نفسه ، والعديد من الأطباء الآخرين ، مثل رينالدو غيماريش وخوسيه نورونها وجواو ريغاتزي ، من بين آخرين كثيرين ، شغلوا لاحقًا مناصب بارزة في صياغة وإدارة السياسة الصحية الوطنية في العقود التالية.

على مر السنين ، ولا سيما في الثمانينيات ، أصبح IMS مركزًا عالي المستوى للتفكير الفكري متعدد التخصصات وغير التقليدي ، و "مدرسة قوة" حقيقية ، حيث تم تدريب العديد من الوزراء ووزراء الدولة للصحة. ، والعديد من الرؤساء و مديرو مؤسسة Oswaldo Cruz ، والعديد من مراكز التميز الوطنية والدولية الأخرى. وبعد ذلك ، وخلال خمسين عامًا من حياته ، انتهى الأمر بـ IMS لتصبح واحدة من مراكز التدريب الرئيسية - إن لم تكن الرئيسية - لمثقفين الصحة البرازيلية. ميشيل فوكو ، وجوفاني بيرلينجير (الذي ألهم الإصلاح الصحي الإيطالي) ، وإيفان إيليتش ، وماريو تيستا ، وكريستينا لوريل وعدد لا يحصى من المثقفين والمعالجين المشهورين دوليًا الذين قدموا مساهمة حاسمة في نضج الخطوط النظرية الرئيسية الثلاثة التي ساهمت بشكل أكبر في التشكيل التفكير النقدي في IMS: "الطب الاجتماعي الألماني" لرودولف فيرشو ؛ نقد "التولد العلاجي الطبي" للنمساوي إيفان إليش ؛ و "الفيزياء الدقيقة للقوة" للفرنسي ميشيل فوكو.

وضمن معهد الطب الاجتماعي ، في عام 1975 ، وُلد أول اقتراح فكري منهجي ويساري لنظام صحي شامل ، مستوحى من النظام الصحي الوطني في الأربعينيات من القرن الماضي ، ومن خلال الإصلاح الصحي الإيطالي في السبعينيات. كانت أصالة نظام إدارة المعلومات ، في تلك اللحظة ، هي تجاوز الممارسة الصرفة لانتقاد النظام العسكري ، والتفكير فيما يجب القيام به بشكل ملموس في مجال البرازيل. الصحة في وقت تمكنت فيه القوى التقدمية من الوصول إلى السلطة ، كما حدث ، على الأقل جزئيًا ، في فترة "الجمهورية الجديدة" ، بين عامي 40 و 70.

من أجل صياغة الاقتراح الأول ، قامت مجموعة صغيرة من الأساتذة من IMS ، بقيادة Hésio Cordeiro ، من عام 1975 فصاعدًا ، بعمل تشاور مع النقابات والجمعيات الطبية في ريو دي جانيرو ، من أجل التعاون والتوافق. ، مشروع صحي جديد للبرازيل. استغرق هذا العمل التشاوري والمناقشة الجماعية حوالي عام واحد ، وبعد هذه "الجلسات" المتعددة مع النقابات والشركات الطبية والصحية ، ظهرت النسخة الأولى من هذا النص / البيان أدناه ، حول "القضية الديمقراطية في المنطقة of health "، الذي تم تداوله بين جمهور محدود ، في عام 1976.

ومن هذه المنصة الأولية بدأ نشرها واستنساخها من قبل مختلف المجلات والمؤسسات ، غالبًا بدون اسم مؤلفيها الأصليين. في عام 1979 ، تم نشره من قبل مجلة CEBES، وانتهى به الأمر ليصبح بيانًا حقيقيًا للحركة الصحية البرازيلية ، في أوائل الثمانينيات ، حتى الاعتراف بها وإضفاء الطابع الرسمي عليها كوثيقة وقرار من مؤتمر الصحة الوطني الثامن ، في عام 80.

بعد ذلك ، أصبح هذا النص الأصلي نفسه من عام 1976 "بوصلة" إدارة هيسيو كورديرو على رأس INAMPS ، من عام 1986 فصاعدًا ، عندما تم إنشاء SUDS ، والتي كانت بمثابة جنين للنظام الصحي الموحد ، قبل ذلك تم تكريسها بموجب دستور عام 1988 ، وقبل فترة طويلة من إضفاء الطابع المؤسسي عليها ، تحت رعاية وزارة الصحة بالفعل.

في الوقت الذي كُتب فيه هذا النص ، في عام 1976 ، لم يتخيل أي من مؤلفيه الأهمية التي سيكون عليها في العقد التالي ، ناهيك عن تخيل الشكل الذي سيضفيه المستقبل على مشروعهم وأحلامهم. لكن بالنظر إلى الأمر من منظور الماضي ، أستطيع أن أقول إنني فخور جدًا بالمشاركة في هذه المغامرة الفكرية والمؤسسية ، وبكوني إلى جانب Hésio Cordeiro و Reinaldo Guimarães في الوقت الذي كتبنا فيه هذا البيان ، كمناضلين في النضال من أجل إعادة إرساء الديمقراطية في البلاد ، وكمدافعين متحمسين عن الحق العالمي في الصحة لجميع البرازيليين.

السؤال الديمقراطي في مجال الصحة

من الناحية العملية ، هناك إجماع بين الخبراء حول التشخيص ، منذ الستينيات فصاعدًا ، تدهور مستوى معيشة السكان تدريجياً. زيادة كبيرة في وفيات الرضع ، والأمراض المتوطنة ، ومعدلات حوادث العمل ، وعدد المصابين بأمراض عقلية ، وما إلى ذلك. كما تدهورت ظروف الصرف الصحي والتلوث البيئي ومستويات التغذية إلى درجة تثير قلق السلطات ، التي أصبحت الآن متشائمة إلى حد ما فيما يتعلق بما يسمونه "الفقر المدقع".

في الوقت نفسه ، تتزايد التعبئة الشعبية ضد البطالة وتدني الأجور وظروف المعيشة السيئة. يتزايد أيضًا ، وبشكل أكثر تحديدًا ، غضب السكان من الطوابير والبيروقراطية والفساد وتكاليف الرعاية الطبية السيئة التي يتلقونها. أخيرًا ، تتزايد الشكاوى والمطالب النقابية ضد الاتفاقيات والعقود مع الشركات الطبية.

في غضون ذلك ، يمر الطب البرازيلي بأزمة عميقة. تتفاقم الانتقادات الموجهة إلى جودتها. يتم طرح المزيد والمزيد من الأسئلة حول فعاليتها.

الأطباء متهمون بالإهمال والجشع غير الطبيعي للراتب. يهدد أصحاب المستشفيات بإغلاقها لأن أرباحهم آخذة في الانخفاض.

في هذا السياق يتم تحديد موقع معظم المواد التي تم نقلها بواسطة وسائل الإعلام. هناك عناصر موضوعية عديدة تدعم الصدق الجزئي لهذه الاتهامات. ومع ذلك ، فإن ما ظهر مؤخرًا فقط ، في شكل خفي إلى حد ما ، هو الأسباب الحقيقية للتشوهات المكتشفة. الجذور النهائية للفوضى التي نشأت في الرعاية الطبية وإفلاس صحة السكان: تسليع الطب الذي يتم تعزيزه وتسريعه بوعي من خلال سياسة حكومية للخصخصة والتركيز والمناهضة للشعب.

السياسة التي تستبدل صوت السكان بحكمة التكنوقراط وضغوط قطاعات الأعمال المختلفة ؛ سياسة صحية تتبع الخطوط العامة للموقف الاجتماعي والاقتصادي للحكومة: الخصخصة وريادة الأعمال وتركيز الدخل ، وتهميش حوالي 70٪ من السكان من الفوائد المادية والثقافية للنمو الاقتصادي. السياسة الصحية ، التي خفضت أيضًا نفقات الصحة العامة إلى الحد الأدنى ، وفضلت الرعاية العلاجية والمتطورة للغاية في المستشفيات ، حتى عندما تشير الحالة الصحية للبلد إلى الأهمية الهائلة للمشكلات "القديمة": داء البلهارسيات ، وداء شاغاس ، والملاريا ، وسوء التغذية ، وارتفاع معدلات وفيات الرضع ، مقترنة بظهور أنماط جديدة للوفيات الحضرية (السرطان ، أمراض القلب والأوعية الدموية ، الحوادث ، العنف ، إلخ). السياسة الصحية ، باختصار ، تنسى الاحتياجات الحقيقية للسكان وتسترشد حصريًا بمصالح الأقلية التي يشكلها ويؤكدها أصحاب الشركات الطبية ومديرو الصناعة الصحية بشكل عام.

ومن الأمثلة الحديثة على هذا الشكل من السياسة النخبوية والمعادية للشعب ، محاولة إنشاء الاستشارة الشيكة ، التي يتمثل هدفها الوحيد في إرضاء مصالح منتجي الخدمات ، وإعطاء السكان وهم الوصول الأفضل إلى الخدمات الصحية.

في مواجهة هذه السياسة المعادية للديمقراطية بشكل أساسي ، يتم وضع الغالبية العظمى من المهنيين الصحيين اليوم في خنادق معركة شائنة ، في محاولة لمعالجة شرور التخطيط غير الفعال للسكان المحتاجين والذين يعانون من نقص التغذية ، بتقنيات تكون في بعض الأحيان بنفس الخطورة أو أكثر من الأمراض التي تريد القضاء عليها.

من ناحية أخرى ، فإن السكان ، المهمشين من القرارات المتعلقة بالسياسة الصحية بالطريقة نفسها كما هو الحال في معظم القرارات المتعلقة بالحياة الوطنية ، يمولون نظامًا لا يقدم سوى القليل أو لا يقدم شيئًا في المقابل.

في مواجهة هذا السيناريو ، من واجب السكان والمهنيين الصحيين ، في مكان العمل والمجتمعين حول الكيانات التي تمثلهم ، تقديم تشخيصهم للوضع. بل أكثر من ذلك ، إضافة إلى مناخ النقاشات الذي يميز الوضع السياسي الوطني اليوم ، يدفع ويقترح برامج نضالية تسعى إلى توحيد تطلعاتهم بما يتماشى مع دستور الطب الديمقراطي.

بهذا المعنى ، يقدم المركز البرازيلي للدراسات الصحية مساهمته في هذا النقاش وهذا الكفاح. (تمت إضافة هذه الجملة وهذا التأليف إلى النسخة الأصلية من النص ، بعد عام 1979)

- يشير التشخيص المقدم بالفعل إلى الخطوط الرئيسية للمقترح ، ويحد من المسؤوليات ويحدد العقبات الرئيسية التي تقف في طريق اليوم ، في البرازيل ، بين المثل الديمقراطية وإمكانيات الاستجابة والكفاية الحقيقية لنظامنا الصحي لتلك المُثل.

من خلال صحة ديمقراطية أصيلة ، من المفهوم:

1 - الاعتراف بالحق الشامل وغير القابل للتصرف والمشترك بين جميع الرجال في التعزيز الفعال والدائم للظروف التي تمكنهم من الحفاظ على صحتهم.

2- الاعتراف بالطابع الاجتماعي الاقتصادي العالمي لهذه الظروف: العمالة ، والراتب ، والتغذية ، والصرف الصحي ، والإسكان والمحافظة على مستويات بيئية مقبولة.

3 الاعتراف بالمسؤولية الجزئية ، ولكن غير القابلة للتحويل ، عن الإجراءات الطبية نفسها ، الفردية والجماعية ، في التعزيز الفعال لصحة السكان.

4 - الاعتراف أخيرًا بالطابع الاجتماعي لهذا القانون وبالمسؤولية الملقاة على عاتق الجماعة والدولة في تمثيلها من أجل التنفيذ والحماية الفعالين للشروط المذكورة أعلاه.

لذلك ، هناك حاجة إلى تدابير من أجل:

1- عرقلة اضرار قوانين السوق في المجال الصحي اي ايقاف ريادة الاعمال الطبية.

2- تحويل الأعمال الطبية المربحة إلى منفعة اجتماعية مجانية متاحة لجميع السكان.

3 إنشاء نظام صحي موحد.

4- تحميل الدولة المسؤولية الكاملة عن إدارة هذا النظام.

5- تفويض النظام الصحي الموحد بمهمة تخطيط وتنفيذ سياسة صحية وطنية ، والتي تشمل: البحوث الأساسية ، وتدريب الموارد البشرية ، والرعاية الطبية الفردية والجماعية ، والعلاجية والوقائية ، والرقابة البيئية ، والصرف الصحي ، والحد الأدنى من التغذية للبقاء على قيد الحياة. من السكان الأصحاء.

6- إنشاء آليات فعالة لتمويل النظام لا تستند إلى أعباء ضريبية جديدة على غالبية السكان ولا ضرائب جديدة محددة على الصحة. يجب أن يعتمد تمويل النظام الموحد على مشاركة نسبية أكبر للقطاع الصحي في الميزانيات الفيدرالية والولائية والبلدية ، وكذلك على زيادة التحصيل الناتج عن تغيير جوهري في الطبيعة التنازلية الحالية للنظام الضريبي.

7- تنظيم هذا النظام بطريقة لامركزية ، مع توضيح تنظيمه مع الهيكل السياسي - الإداري للدولة على مستوياتها الفيدرالية والولائية والبلدية ، وإنشاء وحدات أساسية ، متزامنة أو غير متوافقة مع البلديات ، التي تتكون من التجمعات السكانية التي ستجمع في نهاية المطاف أكثر من بلدية أو نشر أخرى ذات كثافة سكانية أكبر. تهدف هذه اللامركزية إلى تمكين مشاركة ديمقراطية حقيقية للسكان على مختلف مستويات وأمثلة النظام ، واقتراح ومراقبة الإجراءات المخططة لمنظماتهم وأحزابهم السياسية الممثلة في الحكومات والتجمعات والنماذج الخاصة بالنظام الصحي الموحد.

8 - تهدف هذه اللامركزية ، من ناحية ، إلى زيادة الكفاءة ، والسماح بقدر أكبر من التصور والتخطيط وتخصيص الموارد وفقًا للاحتياجات المحلية. لكنها تهدف ، قبل كل شيء ، إلى توسيع وتبسيط المشاركة الشعبية الحقيقية على جميع المستويات والمراحل في السياسة الصحية.

ربما تكون هذه هي النقطة الأساسية لهذا الاقتراح ، وتنفي مجرد حل إداري أو "دولة". إنها مسألة توجيه ادعاءات ومقترحات المستفيدين ، وتحويلها إلى صوت وتصويت في جميع الحالات.

وهذا أيضًا يتجنب نوعًا مركزيًا من المشاركة عزيزًا جدًا على الروح النقابية ومناسبًا جدًا للتلاعب الاختياري لدولة شديدة المركزية والاستبدادية كما كانت الدولة البرازيلية تقليديًا.

9- وضع قانون للتعايش بين الممارسات المدفوعة الأجر المرتبطة بالنظام الصحي الموحد والممارسة الصحيحة للممارسات الخاصة التي لها تقاليد في الطب البرازيلي.

10- تحديد استراتيجية رقابة محددة على إنتاج وتوزيع الأدوية ، وكذلك إنتاج و / أو استيراد استهلاك المعدات الطبية. أن تأخذ هذه الاستراتيجية في الاعتبار الاحتياجات الحقيقية والأغلبية والإقليمية للسكان ، مما يقلل النفقات والتعقيد غير الضروري إلى الحد الأدنى.

تؤدي هذه الخيارات السياسية إلى اقتراح بإحداث تحول عميق في النظام الصحي الحالي الذي تتمثل تدابيره الأولية في:

I - إنشاء النظام الصحي الموحد (SUS).

II - منح وزارة الصحة إدارة SUS ، مع مهمة تخطيط وتنفيذ سياسة الصحة الوطنية مع حكومات الولايات والبلديات. يجب أن تتمتع الهيئة بسلطة معيارية وتنفيذية ، بما في ذلك على القطاع الخاص وقطاع الأعمال ، وأن تخضع لسيطرة السكان بشكل دائم من خلال المنظمات التي تمثلها ، عبر آليات مؤسسية وواضحة.

الثالث - تحديد سياسة المساعدة الطبية ، التي تنفذها Inamps حاليًا ، والتي تم تأطيرها وانضباطها بالفعل من قبل الهيئة الإدارية لـ SUS ، من خلال التعليق الفوري للاتفاقيات وعقود الدفع لوحدات الخدمة لشراء الأعمال الطبية من قطاع الأعمال الخاص ، لتحل محل لهم من خلال المنح العالمية ؛ إنشاء آليات رقابة فعالة لهذه الوحدات المتعاقد عليها تمنع العواقب الضارة مثل خفض رواتب المهنيين وتقليل جودة الرعاية ؛ تتم ممارسة الرقابة بشكل مشترك من قبل ممثل النظام الصحي الموحد مع مقعد دائم في اتجاه هذه الوحدات.

IV - إنشاء شبكة وطنية على الفور ، وإن كان ذلك تدريجيًا ، بالموارد التي تم إنفاقها سابقًا على التأمين الصحي وغيره ، من العيادات الخارجية والمراكز الصحية ، على النحو الواجب ، من العيادات الخارجية والمراكز الصحية ، بهدف تطبيق التدابير الوقائية ، المصممة مع الرعاية الطبية الأولية ، لحالات الطوارئ والحوادث في عمل. لتشغيل هذه الوظائف ، يجب استخدام الأطباء العاملين في النظام الموحد ، وقبل كل شيء ، الموظفين المساعدين ، الذين ينبغي تشجيع تدريبهم بشدة.

V - تحديد سياسة للريف تتناسب مع الاحتياجات الحقيقية لسكانها ، وتعزل تقديم المساعدة الطبية عن إرضاء المصالح الانتخابية للمجموعات الحزبية.

VI - إعادة تحديد سياسة FAS الحالية بحيث يبدأ توسيع شبكة الخدمات الصحية الأساسية في العمل.

السابع - إعطاء الأولوية لتدابير الرقابة البيئية ، لا سيما تلك التي تهدف إلى الحد من الأمراض المتوطنة مثل مرض شاغاس ، وداء البلهارسيات ، والملاريا ، وما إلى ذلك.

ثامنا - تخطيط تدريب وتوزيع المهنيين الصحيين ، وتحديد أولويات تدريب العاملين غير المتخصصين والمتخصصين.

IX - تحديد سياسة لإنتاج وتوزيع الأدوية والمعدات الطبية تسترشد بالتبسيط والكفاءة التكنولوجية وتهدف إلى تقليل الاعتماد على رأس المال الأجنبي من خلال:

• زيادة مشاركة الدولة في البحث ، وتدريب الباحثين ، وتطوير التكنولوجيا الوطنية التي تهدف إلى إنتاج المواد الخام الأساسية لتصنيع الأدوية الأساسية ؛ بطريقة مشابهة لما تم اقتراحه في الأصل من قبل المشروع نفسه أو Central de Medicamentos ؛

• مراقبة تحويلات الأرباح إلى الخارج.

• الرقابة الفعالة على جودة وكمية الأدوية المسوقة.

• استيراد المعدات والأدوية التي أثبتت فعاليتها من خلال استخدامها لمدة لا تقل عن خمس سنوات.

تشكل مجموعة هذه المطالب مرحلة أولى في صياغة منصة للنضال لصالح دمقرطة حقيقية للطب والصحة البرازيليين. ليس المقصود أن تكون تنفيذية أو لتغطية تفاصيل التنفيذ الإداري. إنه ليس هدفك. إنه يحدد فقط الخطوط الرئيسية التي يجب أن توجه ، في رأينا ، القرارات السياسية الأساسية.

من هذه اللحظة فصاعدًا ، يتم فتح نقاش ديمقراطي ، واسع وخصب قدر الإمكان ، مع جميع الكيانات والمؤسسات المهتمة بحل الأزمة الحالية في الطب البرازيلي. النقاش الذي يعمق هذه النقاط المشار إليها ، مما يؤدي إلى الصياغة الأكثر اكتمالا لمنصة تجمع وتحشد الأطباء وغير الأطباء في الكفاح ضد سياسة الحكومة الحالية للصحة ولصالح الطب الديمقراطي.

* هيزيوم لامب, كان أستاذ في كلية العلوم الطبية في UFRJ وحصل على لقب دكتور فخور كوزا من فيوكروز.

* خوسيه لويس فيوري أستاذ في برنامج الدراسات العليا في الاقتصاد السياسي الدولي في UFRJ. المؤلف ، من بين كتب أخرى ، من البرازيل في الفضاء (أصوات).

* رينالدو غيماريش  هو طبيب وكان أستاذا في كلية الطب في UERJ.